Statens medicinsk-etiska råds (SMER) rapport om assisterad befruktning möttes av starkt motstånd när den presenterades i våras, inte minst förslaget att altruistiskt surrogatmoderskap under vissa förutsättningar bör kunna tillåtas i Sverige. Kvinnliga läkares förening (KLF), som tidigare motionerat om att Läkarförbundet ska agera mot all form av surrogatmoderskap, kallar surrogatmoderskap för ett brott mot mänskliga rättigheter och likställer det med människohandel, oavsett om det gäller en syster som bär en anhörigs barn utan betalning eller en indisk kvinna som gått från textilfabriken till att i stället vara surrogatmamma.

Samtidigt presenterar våra amerikanska kollegor i Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine en rapport i vilken man inte bara anser att surrogatmoderskap fortsatt bör vara tillåtet, utan också att det etiskt är godtagbart att surrogatmödrar kompenseras ekonomiskt [1]. I vissa delstater i USA har surrogatmoderskap varit tillåtet i över 30 år, och flera delstater tillåter också att kvinnor som är surrogatmödrar får kompensation för detta. 

Man kan lugnt konstatera att frågan om surrogatmoderskap väcker många starka känslor, vilket gör det än mer angeläget att närmare granska argument och fakta. I Läkartidningen har främst argument som rör barnperspektivet lyfts fram i två kritiska artiklar.

Professor Ingemar Kjellmar riktade stark kritik mot SMER:s rapport och menade att barnets rätt åsidosätts och att dessa barn riskerar att fara illa. Kjellmar sågar totalt den forskning som gjorts vid Cambridge University som visar att dessa barn mår lika bra som andra och ifrågasätter att professor Susan Golombok ens fått sin forskning publicerad. Kjellmar vill gärna framställa det som om 78 familjer ingick i början av Golomboks studie, att bara 42 var kvar efter ett år och att det var mindre än hälften vid sjuårsuppföljningen. Problemet är bara att det aldrig var 78 familjer från början. Forskarna beräknade att 61 procent av samtliga tillfrågade familjer ställde upp i projektet. Av de 42 familjer som initialt valde att delta var fortfarande 76 procent kvar vid uppföljning efter 1, 3, 5 och 7 år – en siffra som får anses vara bra för denna typ av studier. Golombok redogör klart och tydligt för både rekrytering och bortfall i sina studier [2]. 

Golombok är långt ifrån ensam om att ha forskat på barn som föds genom surrogatmoderskap. Professor Outi Houvatta och Viveca Söderström Anttila redogör för ytterligare forskning inom området i sin artikel i Läkartidningen (2013;110:CCFY).

Att barnet lämnas över till de tilltänkta föräldrarna direkt efter födseln är något som barnpsykiatern Rolf Karlsson varnar för i sin artikel i Läkartidningen (2013;110:CA37) med anknytningsteorin som grund. Även tre läkare från kristna Clamphaminstitutet, Bengt Malmgren, överläkare i psykiatri, Anna Aronsson, barnläkare, och Bengt Säfström, överläkare i internmedicin, har i flera dagstidningar runt om i Sverige under våren skrivit om just anknytningsteorin och mot surrogatmoderskap. Barn födda genom surrogatmoderskap befaras enligt dessa skribenter må sämre än andra barn och få en tydlig och plågsam anknytningsproblematik till sina föräldrar. De använder sig av sina läkartitlar för att ge tyngd åt sina argument, men presenterar förvånansvärt lite fakta (http://claphaminstitutet.se/2013/03/11/surrogatmodraskap-orimligt-och-ovardigt/)

Vad säger egentligen anknytningsteorin, och vad är fakta bakom påståendena? Det var läkaren John Bowlby som skapade anknytningsteorin och lade grunden för den omfattande forskning som faktiskt finns om hur barn knyter an till sina vårdare. Bowlby, som studerade barn från nyföddhet till uppväxt, delade in anknytningsprocessen i flera faser. I den första fasen, efter födseln och fram till 6–8 veckor, skickar barnet ut signaler om mat och omvårdnad och accepterar tröst från alla oavsett biologiskt band eller vem som vårdar barnet. Därefter, när barnet är ca 2–3 månader, börjar det  föredra och välja vilka personer som det vill ha vård av utifrån hur dessa svarar på barnets behov. Själva anknytningsprocessen startar som starkast vid 6 månaders ålder och pågår till 3 års ålder. Barnets anknytningsprocess inleds således efter födseln och är beroende av hur pass bra föräldrarna svarar på barnets signaler. Det är alltså inte vem du är utan vad du gör i din föräldraroll och hur väl du svarar på dina barns signaler som är det viktiga och avgörande i anknytningsprocessen. Ett bra argument också för ett jämställt föräldraskap där båda föräldrar oavsett kön kan ta ett lika stort ansvar för omvårdnaden redan från födseln [3]. 

Det finns omfattande forskning om barns utveckling och anknytning som bekräftar Bowlbys teorier, inte minst i forskningen om adoption och fosterföräldrar. Därför rekommenderar man att barn helst bör  adopteras före 6 månaders ålder då den starkaste anknytningsprocessen startar. Det man funnit i forskningen är att barn som adopterades vid födseln eller under den första tiden efter födseln inte får några problem med anknytningen till sina adoptivföräldrar, och att processen är jämförbar med vad som gäller för icke-adopterade barn. Detta bekräftas av bl a professor van IJzendoorn vid universitetet i Leiden i en metaanalys av över 270 studier och totalt 230 000 adopterade barn [4]. Denna studie har vunnit flera priser och är ett starkt vetenskapligt stöd både för anknytningsteorin och för att barn adopterade direkt vid födseln alternativt är födda genom surrogatmoderskap inte får några anknytningsproblem.

För att få ytterligare klarhet i anknytning och surrogatmoderskap kontaktade jag professor Mary Dozier vid University of Delaware, USA. Hon har under lång tid forskat om just barns anknytning och adoption och är en av de främsta inom området. Hon önskade att hennes svar citerades i Läkartidningen då det finns så mycket faktafel och missförstånd vad gäller anknytningsteorin:

»Attachment theory (and all of the human and non-human literature) would suggest that children’s attachment would not be hindered by surrogacy. Infants of most species of mammals can be cross-fostered at birth with no adverse effects (there are many studies to such effect). Studies of the effects of early adoption have suggested no adverse effects. I think the evidence is strong and theory is strong that there would be no adverse effects of surrogacy on a child’s ability to attach securely to his or her parents« (pers medd, Mary Dozier, 2013). 

Vad gäller fostret har man sett att detta kan reagera på ljud, ljus och även smak. Denna kunskap används ofta av abortmotståndare och kristna grupper som argument mot abort, och man beskriver fostret som en kompetent individ. Men är det verkligen en anknytningsprocess som startat då? Professor Hugo Lagercrantz beskriver hur man med  PET-kamera under graviditeten kan se att det endast är de sensoriska–motoriska delarna av hjärnbarken som är aktiva hos fostret, och inte några av de delar som har med association att göra. Barnet tros också uteslutande sova hela tiden, till största delen i REM-sömn. Syrgastrycket i livmodern ligger på samma nivå som på Mount Everest och har en sederande effekt på fostret. Barn som föds med anencefali har visat på liknande beteende som andra nyfödda barn, vilket indikerar att de högre funktionerna inte är aktiverade. Barnet anses inte börja få ett medvetande förrän vid 2–3 månaders ålder, dvs den tidpunkt då John Bowlby observerade att barnet började välja vilken vårdare det ville ha tröst ifrån [6]. Detta talar starkt emot att barnet påbörjar sin anknytningsprocess under fosterstadiet och bekräftar snarare John Bowlbys anknytningsteori och observationer om att barnet börjar anknyta när det kan associera och koppla ihop hur föräldrarna svarar på dess signaler och behov.

Jag är själv pappa genom surrogatmoderskap, och vi är en bra bit över 100 familjer i Sverige som skapats på detta sätt. Kvinnliga läkares förening menar att vi gjort oss skyldiga till brott mot mänskliga rättigheter och trafficking. Rolf Karlsson menar att vi utnyttjar barnen och att barnen kommer att fara illa. Kollegorna på Clamphaminstitutet påstår att våra barn kommer att få plågsamma anknytningsstörningar till oss som föräldrar. Professor Kjellmar skriver om att »manipulera sättet att ’skaffa barn’«, förminskar Susan Golomboks forskning och skryter samtidigt om att han haft 100 procents deltagande i sina egna studier.

Några korta funderingar bara.

Vilket deltagande tror ni att ni kommer att få av oss familjer om ni skickar ut en förfrågan om deltagande i en forskningsstudie efter dessa onyanserade och dåligt underbyggda anklagelser?

Det är få gånger vi diskuterar att tillåta/tillämpa metoder i Sverige där det redan finns mångårig erfarenhet utomlands. I USA har kommersiellt surrogatmoderskap varit tillåtet i vissa delstater i 30 år, och i England har altruistiskt surrogatmoderskap varit tillåtet i 27 år. Andra länder som Finland [7], Nederländerna [8], Nya Zeeland, Israel m fl har haft program för surrogatmoderskap under lång tid med goda erfarenheter. Är det inte vår skyldighet att titta på dessa erfarenheter, både negativa och positiva, innan vi tar ställning i frågan?

Det finns i dag ett växande antal barn i Sverige som kommit till genom surrogatmoderskap. Många av barnen har redan börjat förskola och skola och är snart medvetna om den debatt som förs. Man bör vara försiktig så att dessa barn inte används som slagträ i debatten med argument om att de skulle fara illa eller att de kommit till genom människohandel och brott mot mänskliga rättigheter.

Ur ett barnperspektiv är nog inte det största problemet att det i dag finns metoder som gör att ofrivilligt barnlösa kan bilda en efterlängtad familj på ett planerat sätt. Är det inte ett större problem med alla de barn som föds till ofrivilliga föräldrar och där barnets primära behov inte tillgodoses?

Jag ser fram emot en fortsatt debatt i denna fråga som innehåller så många viktiga och spännande frågeställningar, men anser att det är också dags att visa vilka fakta och vilken vetenskap man baserar sina påståenden på.