Jag har med intresse läst artikeln »Män kostar mer än kvinnor vid hjärtinfarkt och appendicit«. [Läkartidningen. 2015;112:DEYT]. Att belysa könsskillnader i vården är viktigt för att kunna rätta till eventuell omotiverad (förhoppningsvis omedveten) diskriminering. Att undersöka kostnader är svårt och måste därför göras med stor noggrannhet och datakällkritik. Tyvärr anser jag att artikeln brister i noggrannhet på flera punkter.

Flera medelkostnader lyfts fram i texten, bland annat 250 000 kronor för män kontra 180 000 kronor för kvinnor med hjärtinfarkt. Men som jag tolkar Figur 1 är skillnaden mellan könen obefintlig både hos individer utan komplicerande faktorer och hos dem med (enstaka?) komplicerande faktorer. Det är enbart bland individer med många komplicerande faktorer som det skiljer. Denna grupp är mycket liten (nedre delen i Figur 1), varför skillnaden dels blir mer osäker, men framför allt inte generaliserbar, då resterande patienter följer ett annat mönster.

Förutom i enstaka undantagsfall ses detta mönster genomgående i alla figurer – det är mycket lika mellan könen i alla åldersgrupper förutom hos individer med många komplicerande faktorer, och underlaget är då alltid litet. I undantagsfall (hjärtinfarkt åldrarna 0–24 respektive 25–44 år) ses en skillnad även i andra grupper, men detta kan förklaras av att underlaget är så försvinnande litet att det inte ens syns i figuren.

Studiens huvudresultat bygger alltså på en mycket selektiv tolkning av fynden. Förutsatt att jag tolkat Figur 1 och 5 rätt är en rimligare tolkning »Hjärtinfarkt och appendicit kostar nästan alltid lika mycket hos män och kvinnor«.

Vidare finns åtminstone fyra tveksamheter:

1. Fler genomgår perkutan koronar intervention (PCI) än kranskärlsröntgen. Detta är i sig medicinskt orimligt. PCI genomförs inte utan kranskärlsröntgen. En rimlig tolkning är att hur detta registreras växlar, vilket gör att kvaliteten av den datapunkten i registret är så pass undermålig att den inte bör användas på detta vis.

2. Författarna pekar på att dödligheten är högre hos kvinnor än hos män (7 kontra 4,8 procent) vid hjärtinfarkt i åldrarna 25–44 år, men här måste konfidensintervallet vara felaktigt. Ett spann på cirka 7–8 procent hos kvinnor (Figur 3) är inte rimligt när antalet mättillfällen är cirka 200 (Figur 1). Detta är dock av mindre vikt då det konfirmerar tidigare studiers fynd.

3. I slutet av diskussionen framförs att skillnaderna i vårdtid mellan könen beroende på ålder vid appendicit är »ett talande exempel« på vad deras metod kan påvisa. Återigen ses skillnader enbart då underlaget är förhållandevis litet (n = 151), och när större material analyseras ses ingen skillnad; ingen statistisk analys rapporteras.

4. I diskussionen framförs att män tenderar att »hamna rätt« direkt och därmed få högre kostnad. En tämligen relevant felkälla är att hela (egentligen den korrekta) kostnaden för vården oftare läggs på ett vårdtillfälle hos män, medan den för kvinnor oftare splittas upp på flera vårdtillfällen (och därmed blir falskt låg). Så vitt jag förstår grundar sig studiens primära utfall (kostnad) på detta, vilket då kan ifrågasätta sanningshalten i mätvärdena.

Generellt vore det önskvärt med mer diskussion om för- och nackdelar med att basera forskning på DRG-koder (diagnosrelaterade grupper) och KPP (kostnad per patient) eftersom dessas måtts uppkomst sannolikt inte är helt kända för många läkare.

Läs repliken:
Vi välkomnar en diskussion om DRG-koder och KPP