»Omvärdera screening för bukaortaaneurysm«

Screening för bukaortaaneurysm hos 65-åriga män görs numera i Sverige, Storbritannien och USA (i USA enbart hos män som röker eller någon gång rökt). Införandet grundas på fyra randomiserade studier utförda under 1980- och 1990-talen, vilka inkluderar > 130 000 män. Dessa studier visar en relativ riskreduktion för död i bukaortaaneurysm på cirka 50 procent (absolut riskreduktion 0,46 procent) 13–15 år efter screening [1].  

I en artikel som nyligen publicerats i BMJ [2] argumenterar vi för att scre­eningens nackdelar är dåligt beforskade och att en sjunkande prevalens av bukaortaaneurysm gör att det i dag är tveksamt om nyttan med screeningen överväger skadan. 

Vid screening hittar man inte enbart aneurysm som senare skulle ha brustit utan också sådana som, om de förblivit oupptäckta, aldrig skulle ha kunnat ­orsaka symtom. Denna form av över­diagnostik förekommer vid nästan all typ av screening [3]. Alla överdiagnosti­serade män kommer under resten av sitt liv att följas med regelbundna ultraljudskontroller för sitt aneurysm. 

De psykosociala konsekvenserna av att leva med en aneurysmdiagnos är otillräckligt beforskade [4] men har i kvalitativa studier beskrivits som att leva med »en tickande bomb i magen« [5]. Vissa överdiagnostiserade män kommer helt i onödan dessutom att få genomgå en förebyggande operation, där risken för dödlighet i samband med operationen är 3–5 procent [6]. 

Graden av överdiagnostik har inte beräknats i någon av de randomiserade studier som lett till screeningens införande. Enligt våra beräkningar, som ­baserades på de randomiserade stu­dierna, överdiagnostiserades 176 män per 10 000 som kallades till screening. Av dessa genomgick 37 individer i onödan en förebyggande operation. Två av dessa dog i samband med operationen.

Samtidigt framgår att 46 män klarade sig från att dö i bukaortaaneurysm, men man levde i genomsnitt inte längre. 159 män blev diagnostiserade med ett bukaortaaneurysm som hade dia­gnostiserats även utan screening, men överlevnadsprognosen ändrades inte av screeningen; det vill säga de antingen överlevde eller dog av sitt aneurysm oberoende av screening [2]. 

Sedan de randomiserade studierna genomfördes har prevalensen av buk­aortaaneurysm sjunkit med över 70 procent [7]. Detta beror troligen på en minskad andel rökare i befolkningen. När prevalensen av det tillstånd man screenar för sjunker minskar både den absoluta nyttan och den absoluta skadan. Men eftersom rökning dubblerar risken för ruptur kommer graden av överdiagnostik att vara högre ju lägre andel män som röker. Därmed är det troligt att nackdelarna med screeningen inte sjunkit i samma takt som för­delarna [2].

Ett bukaortaaneurysm definieras som en aortadiameter ≥ 30 mm. Flera av de svenska screeningprogrammen har dock sänkt brytpunkten för att inkluderas i uppföljningsprogrammen till 25 mm. Vår studie visar att graden av överdiagnostik är mer än dubbelt så hög bland män med en aortadiameter mellan 25 och 29 mm som hos män med en aortadiameter ≥ 30 mm [2]. Balansen mellan skada och nytta av screeningen hos denna grupp är därför betydligt sämre än för män med en diameter på 30 mm eller däröver.

När vi kallar människor till screening måste vi med säkerhet veta att denna medför stor nytta och att skadeverkan är acceptabel. Vår studie indikerar att screening för bukaortaaneurysm orsakar betydande skada, och att balansen mellan skada och nytta försämrats på grund av sjunkande prevalens, minskad andel rökare i befolkningen samt sänkning av brytpunkten från 30 till 25 mm. Vi menar därför att screeningprogrammen bör omvärderas.

Socialstyrelsen utreder för närvarande evidensen för screening av bukaortaaneurysm, och en slutgiltig rekommendation beräknas vara klar sommaren 2016. På deras webbplats står: »Rekommendationerna kommer att bli ett verktyg för vårdgivare och beslutsfattare i arbetet med att besluta om vilket screeningprogram för bukaortaaneurysm hälso- och sjukvården ska erbjuda män och kvinnor i Sverige«. Vi hoppas att Socialstyrelsen inte enbart tar ställning till hur screeningprogrammen ska bedrivas, utan också utreder om screening för bukaortaaneurysm överhuvudtaget bör erbjudas.