Tabell I

Ketoacidos är ett allvarligt tillstånd som vanligtvis förknippas med diabetes mellitus eller alkohol. Ketoner spelar en viktig roll som energisubstrat under fasta, där mild ketos är vanligt [1]. Inom veterinärmedicinen är ketos hos lakterande djur ett välkänt begrepp [2]. Det är dock ovanligt att ammande kvinnor utvecklar en ketoacidos. Vi beskriver här en ammande kvinna som inkom till Mora lasarett med en ketoacidos sannolikt utlöst av ett lågt kaloriintag samt en kost fattig på kolhydrater. 

Fallbeskrivning

En tidigare frisk 21-årig kvinna sökte akutmottagningen i Mora på grund av illamående, tilltagande dyspné och huvudvärk. Hon hade sex veckor tidigare fött ett välskapt barn, sitt andra, vilket hon ammade. Själva förlossningen hade varit något utdragen, och hon hade i efterförloppet tvingats sutureras under narkos. Veckan före ankomst hade hon drabbats av övergående influensaliknande symtom. Till detta hade patienten sedan förlossningen mått allmänt dåligt med illamående, vilket medfört att hon hade haft svårt att få i sig tillräckligt med mat. Hon uppskattade sin vikt vid starten av graviditeten till cirka 64 kg och vid förlossningen till cirka 80 kg. Under vårdtiden vägde patienten 67 kg med ett BMI på 24,8. Hon förnekade rökning och alkoholintag, men berättade att hon höll en kosthållning med restriktioner i kolhydratintaget. 

I status vid ankomst noterades en kraftigt tungandad patient med hög andningsfrekvens. Lungauskultation var dock utan anmärkning. Frånsett detta samt en lätt acetondoft noterades inget övrigt vid statusundersökningen. Rutinprovtagning visade inget uppenbart avvikande varpå även en arteriell blodgas samt urinsticka togs (Tabell I). Urinstickan visade 5+ för ketoner. Den arteriella blodgasen visade en kraftig metabol acidos med pH 6,9 och omätbart basöverskott. B-glukos var normalt på 4,4 mmol/l, men patienten hade B-acetoner på 10 mmol/l. Då varken alkohol eller diabetes kunde förklara den metabola acidosen misstänktes förgiftning. 

Anjongapet beräknades enligt Hendersson–Hasselbach (anjon-gap = Na+ – (Cl– +  HCO3– ) till 21 mmol/l, alltså för högt. Tox-screening eller anamnes ingav inga misstankar om förgiftning. Värdet på B-aceton och den kraftiga ketonurin ansågs kunna förklara anjongapet. Tillståndet tolkades således som en oklar ketoacidos. Patienten inlades på intensivvårdsavdelningen där hon erhöll Ringer-acetat, två Tribonatinfusioner samt snart även glukosdropp. Hon gjorde även uppehåll i amningen under ett dygn. Upprepade blodgaser visade en snar återgång till normala värden. Dagen efter hade patientens värden normaliserats. Hon kunde återuppta amningen och snart skrivas ut efter dietistkontakt.

Diskussion

Vi har här beskrivit en patient som under amning, svältbetingelser samt en kosthållning fattig på kolhydrater utvecklade en grav ketoacidos. Tillstånd med ketoacidos förknippas vanligen med urspårad diabetes mellitus eller alkoholism. Vid dia-betes är det en absolut eller relativ insulinbrist som leder till oförmåga att ta upp och använda glukos som energisubstrat, vilket medför en ökande produktion av ketoner. Vid alkoholism rör det sig om en förbrukning av tillgänglig nikotinamidadenindinukleotid (NAD+) genom etanolnedbrytningen. Detta i sin tur förhindrar glukoneogensen och driver en ketonformering. 

Ammande kvinnor har ett ökat energi- och glukosbehov. Man kan räkna med att mjölkproduktionen kostar cirka 500 kcal extra per dygn [3]. Under de första veckorna under amningen ändrar även mjölken sammansättning från den proteinrika tidiga mjölken (kolostrum) till en mjölk mer rik på kolhydrater. Lakterande kvinnor som fastar upprätthåller sin mjölkproduktion och mjölksammansättning trots det min-skade energiintaget. Efter 42 timmars fasta är mjölkproduktionen nästan helt beroende av glukoneogenesen, med en ökande oxidering av fettsyror och bildande av ketonkroppar som följd [4]. 

Även stress, som till exempel sjukdom, medför bildande av ketoner genom ökande koncentrationer av stresshormoner (katekolaminer, glukagon, kortisol och tillväxthormon). Även om tillståndet är mycket ovanligt så finns det beskrivna fall där patienter under sjukdom och dålig nutrition kan utveckla en ketoacidos [1, 5]. Personer som äter en kost låg på kolhydrater (t ex low-carb high-fat, LCHF, och Atkins) utvecklar i regel en ketos [1]. Att däremot ketosen blir så allvarlig att den ger ketoacidos verkar kräva speciella förutsättningar. År 2006 publicerades en fallbeskrivning där en patient åt enligt Atkins princip och utvecklade ketoacidos under en kort episod av dehydrering [6]. 

Att ammande kvinnor utvecklar ketoacidos är inte vanligt. Vid en litteraturgenomgång i ämnet återfinns 5 tidigare fallbeskrivningar. I två av dem rör det sig om kvinnor som post partum startat en lågkolhydratkost för snabb viktnedgång [7, 8]. I de tre andra rör det sig om ett lågt energiintag [9-11], varav ett var iatrogent orsakat av ordinerad tarmvila på grund av ileus [11]. Inom veterinärmedicinen är tillståndet med ketos hos lakterande djur välkänt och välbeskrivet [2].

Patienten i vår fallbeskrivning hade ett nedsatt totalt energiintag på grund av att hon alltsedan förlossningen mått dåligt med illamående och således inte fått i sig tillräckligt med föda. Hon hade även drabbats av lindrig infektionssjukdom. Utöver detta åt hon en kost med restriktioner i kolhydratintaget. Dietist uppskattade hennes kolhydratintag vanligen till cirka 50 g/dygn medan det under de närmaste veckorna innan inläggningen varit ännu lägre, cirka 20 g/dygn. Hur stort det dagliga kolhydratintaget bör vara är dock omdebatterat. I Nordiska ministerrådets näringsrekommendationer rekommenderas att 45–60 procent av det totala energiintaget ska komma från kolhydrater. För en normalviktig kvinna blir det cirka 200 g/dygn under normalbetingelser. Denna rekommendation har dock inte ett starkt vetenskapligt stöd [12].

Genom att energi- och kolhydratintaget hos vår patient understeg de ökande krav som amning och sjukdom medför utvecklades en allvarlig ketoacidos. Kvällen för inläggningen mättes aldrig P-ketoner med patientnära metod som brukligt. Då patienten hade en kraftig ketonuri och B-aceton var förhöjt ansågs diagnosen ketoacidos kunna ställas och inga vidare ansträngningar gjordes för att få det exakta värdet på P-ketoner. Det gjordes även en mindre endokrinologisk screening som utföll inom normala gränser. 

Vår fallbeskrivning belyser vikten av god kosthållning under amning samt eventuella risker med en strikt kolhydratfattig kost typ LCHF eller Atkins under denna period.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.