Socialstyrelsen har publicerat preliminära riktlinjer för det nationella vårdprogrammet för bröst-, prostata- och kolorektalcancer 2013 [1] och bjudit in till diskussion om innehållet.

Vi har läst avsnittet om kolorektalcancer med stort intresse då vi är kliniskt verksamma inom detta område, speciellt röntgenutredning inför eventuell leverkirurgi, onkologisk för- och efterbehandling (TL) samt levermetastaskirurgi (AN), och berör därför inte andra delar av dokumentet.

Det utkast till riktlinjer som publicerats är resultatet av ett stort och gediget arbete. Dokumentet är och kommer att bli av stor betydelse för all klinisk verksamhet. Det innehåller också ett antal vägledande prioriteringar. Vårdprocessen för denna grupp av patienter har brutits ned i ett antal delmoment som sedan prioriterats. Våra invändningar mot riktlinjerna kan sammanfattas enligt nedan.

Analysen och prioriteringen av delmomenten har inte sammanfattats på ett överskådligt sätt utan lämnats fragmenterad. En möjlig angreppspunkt för att bättre beskriva en sammanfattande rekommendation hade varit att skapa ett beslutsträd med olika noder där man anger den evidens som ligger bakom prioriteringssiffran i varje beslutsnod. Det hade bättre definierat rekommendationerna för patientens väg genom vårdapparaten. Detta öppnar också för en sammanhållen analys där man kan poängsätta det som i engelskspråkig litteratur kallas »probability for technical success«.

En fördel med detta är också att man senare kan göra en sammanhållen hälsoekonomisk analys enligt den modell som brittiska NICE (National Institute for Health and Care Excellence) använder och inte enbart skjuta in sig på enstaka utgifter, till exempel läkemedelskostnader.

I inledningen till vårdprogrammet definieras att möjligheten till bot eller långtidsöverlevnad är det utfall som leder till högst prioriteringspoäng. Som det nu är ställer dokumentet indirekt olika delar av vårdprocessen mot varandra. Multidisciplinär (MDT) konferens får hög poäng, 3 [1], men utfallet av konferensen, exempelvis neoadjuvant behandling, får 5 poäng [1]. Denna formulering kan verka tillspetsad. Det är inte avsikten. Vi tror inte alls att de som dagligen arbetar med dessa frågeställningar förstår rekommendationerna på detta sätt. Men man bör komma ihåg att riktlinjerna har stor tyngd både som beskrivning och som vägledande beslut. Det kommer att läsas av flera andra yrkeskategorier (administrativa chefer, tjänstemän, politiker med flera) som alla har mycket stort inflytande på resursfördelning och utformning av arbetet.

Datortomografi i kombination med PET-undersökning (DT-PET) har fått stor tyngd i utredningen inför kirurgisk behandling av kolorektalcancer [3]. Vi känner inte till att det finns någon hög grad av evidens för direkt införande av detta. Litteraturen visar ett mindre antal fas II-studier. SBU har inte utvärderat tekniken. Cochrane-institutet har inlett en analys med motiveringen att evidensgrunden är liten och visar heterogena resultat [2]. Den undersökning som nu rekommenderas och som efterfrågas av dem som ska opereras är magnetkamera med leverspecifik kontrast (MR lever) och peroperativt ultraljud. Detta berörs inte i vårdprogrammet.

Neoadjuvant behandling av levermetastaser i avsikt att göra sjukdomen resekabel har fått en relativt låg prioritering, dvs 5. Detta trots att kirurgiskt radikal resektion av metastaser (R0-operation) leder till kraftigt ökad chans till förlängd överlevnad och förlängd sjukdomsfri överlevnad (disease free survival, DFS). 5-årsöverlevnaden anges i olika material öka med 30–58 procent i och med införande av leverkirurgi och förbättrad medicinsk behandling före och efter operation [3]. En studie i Uppsala med 503 patienter (abstrakt, Kirurgveckan 2013) visar en total 5-årsöverlevnad på cirka 45 procent, en tiofaldig ökning jämfört med enbart onkologisk behandling i samma situation.

När det gäller onkologisk förbehandling (neoadjuvant behandling) som så kallad downstaging inför leverresektion anges möjligheten att ge denna med enbart cytostatika eller med kemoterapi med tillägg av antikroppsbehandling mot EGF-receptor hos molekylärbiologiskt selekterade patienter. Detta trots att tillgänglig dokumentation visar en tydligt förbättrad riskkvot för behandling med tillägg av antikropp. Vidare jämställs de två kommersiellt tillgängliga antikropparna cetuximab och panitumumab när det gäller prioriteringspoäng, trots att en snabb kontroll av den mest basala förskrivningsinformationen, produktresumén [4], visar att panitumumab saknar både indikation och data för resultat vid neoadjuvant behandling inför leverresektion.