Patienten drabbades av en plötslig stark huvudvärk, som hon själv beskrivit som en kraftig smäll. Värken avtog något men fanns fortfarande en vecka senare kvar i ett band över pannan. Patienten tog kontakt med sin hälsocentral och fick rådet att uppsöka akutmottagning.

På akuten gjordes en första bedömning av en person som inte var sjuksköterska. Utifrån en anteckning hos sjukvårdsrådgivningen 1177, där rådet till patienten var att vända sig till hälsocentral, gavs patienten lägsta prioritet, vilket innebar att inga vitalparametrar kontrollerades.

Läkaren som undersökte patienten på akutmottagningen har angett att han inte uppfattade att huvudvärken hade varit särskilt svår, ett intryck som förstärktes av att patienten väntat åtta dagar med att söka vård och att vanliga värktabletter fungerade. En grov neurologisk undersökning var utan anmärkning. Läkaren bedömde att det inte var någon akut fara och sa åt henne att avvakta och vända sig till primärvården om det inte skedde någon förbättring inom en vecka.

Värken gav inte med sig och tre dagar senare sökte patienten till sin hälsocentral. Distriktsläkaren som undersökte henne noterade att man på akuten inte funnit någon anledning till akut åtgärd och såg besöket som en uppföljning. Tal, rörelser, mimik och ögonrörelser – allt var utan anmärkning. Det enda bestickande var enligt honom anamnesen, som enligt honom gav stark misstanke om att en blödning förelegat. Han beslutade därför att remittera patienten till neurologen för specialistbedömning.

Två dagar senare ringde patienten till neurologen som inte fått någon remiss. I ett telefonsamtal till hälsocentralen fick hon veta att remissen skulle skrivas under dagen.

Patientens huvudvärk hade fortfarande inte gått över och från både neurologen och hälsocentralen fick hon råd att gå till akuten vid försämring, vilket hon gjorde två dagar senare. Där gjorde läkaren, mot bakgrund av sjukdomshistorien, en lumbalpunktion som visade tecken på genomgången blödning. Hon fördes till neurokirurgisk klinik där hon dagen efter opererades för aneurysm.

Enligt chefläkaren för primärvården kan man i backspegeln se att patientens insjuknande var klassiskt för subaraknoidalblödning. Risken för handikappande reblödning är stor utan operation och den fördröjda diagnosen hade kunnat leda till allvarlig vårdskada.

Vårdgivaren har i sin egen utredning konstaterat att patienten i realiteten triagerades på akuten av en person som inte var sjuksköterska utifrån en bedömning av 1177. Orsaken ska ha varit att uppdraget ändrats utan att rutinerna uppdaterats så att det stämde med arbetssättet.

Att remissen till neurologen blev liggande på vårdcentralen sägs ha berott på hög arbetsbelastning och på att bokningsrutiner inte följdes, men också på att läkaren utifrån bedömningen på akuten missbedömde allvarlighetsgraden.

IVO kritiserar vårdgivaren för att man inte säkrat verksamhetens kvalitet och inte planerat, lett och kontrollerat verksamheten så att kravet på god vård upprätthållits.

IVO kritiserar även den läkare som vid det första akutbesöket bedömde att det inte var någon akut fara för att ha brustit i anamnes, status och kliniska överväganden. Den läkare som undersökte patienten på hälsocentralen kritiseras för att han mot bakgrund av anamnesen, oavsett den bedömning som tidigare gjorts på akutmottagningen, inte initierade vidare omhändertagande direkt.

Enligt IVO är kännetecknande för det aktuella fallet, att man i allt för hög grad förlitat sig på andra personers bedömningar. Händelsen visar hur viktigt det är att hälso- och sjukvårdspersonal gör en egen professionell bedömning.