En patient som genomgick en axeloperation 2013 drabbades av komplikationer och neurologiska symtom. Patienten hade en rad symtom efter operationen, som gjordes sittande. Patienten var fastspänd i så kallad beach chair (baden baden-läge) under fem timmar. Symtomen bestod i domningar, känselbortfall, kraftig huvudvärk, svårigheter att svälja samt hårbortfall. En del av symtomen gick tillbaka men en stor del av domningskänslorna kvarstod. Patienten anmälde ärendet till Inspektionen för vård och omsorg.
IVO konstaterar i sitt beslut att patienten drabbats av vårdskada och att bristande noggrannhet vid uppläggning och bristande kontroll av patientens läge under operationen bidrog till skadan. IVO noterar också att verksamheten har tagit händelsen på allvar och vidtagit en rad åtgärder. Bättre huvudstöd har köpts in, rutiner har ändrats bland annat vad gäller mobilisering av patienter under operation. WHO:s checklista för säker kirurgi har betonats och all personal har utbildats, enligt uppgifter från verksamheten. IVO poängterar dock att det alltid är operatören som är ytterst ansvarig för att rutiner och kontroller är säkra och följs.
