Patientens första kontakt med läkaren skedde i januari 2005. Orsaken till besöket var förvärrad ångest, depressivitet och ett ökat missbruk av hasch. Det framkom även att han hade ett aggressivt beteende och tidigare hade haft kontakt med BUP på grund av aggressivitet och impulskontroll med en misstänkt personlighetsstörning i botten.

Patienten fick diagnosen hasch/blandmissbruk, skrevs in på ett haschprogram, fick en stödkontakt och sattes in på Remeron. 2007 blev han insatt på Iktorivil, året därpå på Oxascand, Imovane och året därpå på Lyrica. 2008 fick han Xanor i stället för Oxascand – då det senare inte gett avsedd effekt – i samband med en krisreaktion. 2013 diskuterades en nedtrappning av bensodiazepinerna, som då bestod av Xanor, Stesolid och Flunitrazepan, men nedtrappningen påbörjades inte.

Samma år dödade mannen sitt ex på ett behandlingshem och knivhögg en annan kvinna. Vid mordet var han påverkad av bensodiazepiner och hasch.

I häktet fick han kraftig abstinens och betedde sig aggressivt och skickades därför till sjukhus. Läkare och sjuksköterskor på häktet anmälde mannens läkare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, eftersom de ansåg att han brustit i sin förskrivning. 

Patienten dömdes till det längsta tidsbegränsade straffet för mord i både tingsrätt och hovrätt. Bägge domstolarna ansåg att brottets grymhet egentligen motiverade livstids fängelsestraff, men mildrade påföljden eftersom man bedömde att bensodiazepinerna hade påverkat mannens impulskontroll.

Läkaren uppger att han tyckte att behandlingen av bensodiazepiner fungerade bra. När den sattes in var den tänkt som en kortvarig insats i en krissituation, men kriserna fortsatte och utsättningen sköts därför fram. Läkaren säger sig ha beaktat risken för dålig impulskontroll i sin bedömning. Han säger dock att han i efterhand inser att det inte var optimalt att behandla patienten med bensodiazepiner.  

När läkaren blev anmäld till IVO anmälde han själv det inträffade i avvikelsesystemet med syfte att en intern utredning skulle göras. I den utredningen framkom det att det saknades instruktion om behandling med beroendeframkallande medel. Det fanns inte heller några dokumenterande rutiner när det gäller förskrivning av bensodiazepiner i det aktuella landstinget.

IVO anser att läkaren har brustit i sin yrkesutövning genom att han under för lång tid och i för hög dos förskrivit bensodiazepiner. Enligt tillsynsmyndigheten har läkemedelsförskrivningen inget direkt orsakssamband med den tragiska händelsen. Men man påpekar samtidigt att det inte går att bortse från att medicineringen kan ha sänkt patientens förmåga till impulskontroll och omdöme.