I ett inlägg i Läkartidningen 1–2/2005 (sidan 67) går professor Sten Iwarson, ordförande i LOK (Läkemedelskommittéernas ordförandekollegium) till hårt angrepp på vår rapport »Hälsa, vård och tillväxt«. Tidigare har även professor Lars L Gustafsson, ordförande i LÄKSAK, i en intervju i Läkartidningen 49/ 2004 (sidan 3986) uttryckt ungefär samma kritik. Det som kritiseras i vår rapport är två saker. Dels att vi anser att läkemedelskommittéerna (LK) överprövar LFNs (Läkemedelsförmånsnämndens) beslut, dels vårt förslag att avskaffa LK i deras nuvarande form. Både Iwarson och Gustafsson utgår ifrån och beklagar att vi är okunniga om bland annat LKs arbete och vilken nytta de gör.

Vad vi sagt
I vår analys ifrågasätter vi inte att LK gör nytta, tvärtom är vi övertygade om att de fyller en viktig funktion, framför allt när det gäller utbildning och information till förskrivarna. Den kompetens som finns i LK försvinner inte heller om man slopar lagstiftningen och organiserar kompetensen på ett annat sätt. Det är inte rimligt att behålla 34 läkemedelskommittéer, samtidigt som utvecklingen går mot allt mindre tolerans för regionala skillnader i vården. Landstingen behöver också frigöra resurser för utbildning för att svara upp mot det nya avtalet för utbildningssamverkan med läkemedelsindustrin.

Argument för förändring
Sedan LK skapades har verkligheten förändrats på många sätt. Det gäller inte bara tillkomsten av LFN utan framförallt överföringen av kostnadsansvaret från staten till landstingen. Vi är i rapporten kritiska till att överföringen av ansvaret inte genomförts fullt ut, och vi menar att beslut rörande läkemedelsanvändningen och avvägning mellan kostnad och nytta skall göras i den politiska, administrativa och kliniska styrningen av sjukvårdens resurser.
Att integrera också receptläkemedlens kostnader i resursstyrningen, på samma sätt som nu görs med läkemedel i sluten vård, medicinsk service, lokaler m m, är nödvändigt för en effektiv resursfördelning. Att exempelvis den som är ansvarig för HIV/aids-vården i ett landsting inte har formellt ansvar och motsvarande befogenheter för läkemedelskostnaderna är ologiskt och ineffektivt. Den kliniska kompetensen och verksamhetsansvaret måste vara avgörande för hur användningen av receptläkemedel, liksom andra sjukvårdsresurser, prioriteras.

Många slevar i grytan
Ett annat argument för att se över LKs roll är det stora antalet myndigheter och organisationer som fattar beslut och ger rekommendationer om läkemedelsanvändningen: Läkemedelsverket, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), LFN, Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och LK, enskilt och i samverkan. Vi tycker att det är rimligt att se över möjligheterna till samordning och effektivisering när det gäller kvalificerade bedömningar och rekommendationer på alla nivåer. Dels är kompetensen en knapp resurs och ofta är det samma personer som gör bedömningarna för olika myndigheter, dels finns det begränsad tid hos dem som skall ta emot alla de olika budskapen.

Regionala skillnader
Ett tredje argument är att LK ser olika ut över landet. Det skiljer sig stort mellan vilken kompetens man kan mönstra i ett stort landsting med medicinsk fakultet och ett välfungerande stabsstöd jämfört med vad som finns att tillgå i ett litet landsting. Ändå skrivs rekommendationslistor med samma rätt och därigenom med samma inflytande eller brist på inflytande. Ett stort problem är att läkemedelskommittéerna saknar hälsoekonomisk kompetens. Att alla LK skulle bygga upp hälsoekonomisk kompetens är omöjligt på kort sikt och ett ineffektivt sätt att använda knappa resurser på lång sikt. Hälsoekonomisk kompetens behövs inom landstingen främst som stöd för de verksamhetsansvariga. På nationell nivå finns hälsoekonomisk kompetens vid LFN, SBU och Socialstyrelsen, och de studier som görs är lätt tillgängliga för alla i hela landet.

Nödvändig omprövning inget angrepp
Välfärdspolitiska rådets rapport 2004 behandlar samspelet mellan hälsa, sjukvård och välfärd och visar bl a hur prioritering av sjukvårdens resurser efter deras bidrag till befolkningens hälsa blivit allt viktigare för fortsatt välfärd. Vi visar också hur denna utveckling medfört en ökad internationalisering av sjukvårdspolitiken, och en centralisering på nationell nivå. Att våra analyser leder till slutsatser som innebär att nuvarande institutioner och mekanismer för beslutsfattande bör omprövas är inget angrepp eller någon nedvärdering av deras arbete. Vi noterar att nya myndigheter för kunskapsstyrning tillkommit, och det är då nödvändigt att ompröva om institutioner som tillkommit under andra förutsättningar fortfarande behövs.

Kvalificerad referensgrupp
I vårt arbete med rapporten har vi haft god hjälp av en mycket kvalificerad referensgrupp under ledning av Anders Milton och som inkluderat ledande företrädare för bl a LFN, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Apoteket, Läkarförbundet och landstingen. De har sakgranskat hela texten och kommenterat våra analyser och slutsatser. Några kvalitetsbrister i rapporten har inte påpekats. Däremot kan man givetvis ha olika åsikter om vilka policyslutsatser som kan och bör dras.

Illustrerar förändringssvårigheterna
Generaldirektörerna för Socialstyrelsen och LFN avstod från att offentligt kommentera och ta ställning till rapporten för att undvika att hamna i jävssituationer i myndighetens policyorienterade arbete. De framförde dock att rapporten »är ett viktigt och väl genomarbetat bidrag till diskussionen om vårdens framtid«. Att de tre landstingsrepresentanterna inte undertecknade uttalandet motiverades med att de inte instämde i referensgruppens samtliga slutsatser. Att referensgruppen inte kunde enas om ett gemensamt uttalande utan avlämnade fyra olika skrivningar säger kanske något om svårigheterna att vidta förändringar i sjukvården. Det handlar inte bara om att enas kring en utvecklingslinje utan också om att uppträda i rätt sällskap.
När det gäller vår egen kunskap om LK vill vi till sist informera om att 25 procent av Välfärdspolitiska rådets medlemmar är ledamöter i LK. De (korrektare: Han) utgör 100 procent av alla hälsoekonomer som ingår i kommittéerna. Hälsoekonomernas andel av LK-ledamöterna är bara 0,6 procent [1].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


SNS Välfärdspolitiska råd 2004, fr v Clas Rehnberg, Lars-Åke Levin, Bengt Jönsson och Göran Arvidsson.




Foto:Pressens Bild
Att integrera receptläkemedlens kostnader i resursstyrningen är nödvändigt för en effektiv resursfördelning.