Maria Magnusson Everths­son är så kallad vårdlinksamordnare i Region Kronoberg. Det betyder att hon är en av spindlarna i nätet, en av två riktigt viktiga spindlar. Den andra heter Eva Thuresson. De är sjukskö­ters­kor i grunden, med en bakgrund inom medicinen respektive ortopedin.

Men vi tar det hela från början.

För cirka tio år sedan bestämde sig dåvarande landstinget i Kronobergs län för att ha Cosmic som journalhanteringssystem.

– Tanken var redan från start att vi skulle köpa en »allt-i-ett«-lösning, vilket ledde till att vi var först ut med att använda LINK, en modul i systemet som fungerar som en gemensam plattform för vårdplanering, berättar Maria Magnusson Everthsson.

LINK är ett tillval i Cosmic, ett tillval som också kom att vidareutvecklas i Kronobergs landsting i och med att man valde det.

Av de åtta kommuner som finns i regionen anslöt sig fem till Cosmic (Växjö, Tingsryd och Alvesta hade redan skrivit på avtal för andra system), men alla åtta kommunerna kopplade upp sig på LINK (det är möjligt att ha modulen utan att ha Cosmic). Samtliga kommuner gavs också läsbehörighet i Cosmic.

Förhoppningarna ställda till LINK var stora, men först kom de på skam. IT-stödet till trots fungerade inte vårdplaneringen för patienterna optimalt.

– Och det var då vi vårdlinksamordnare anställdes, fortsätter Maria Magnusson Everthsson.

Hon och Eva Thuresson har därefter dragit upp riktlinjerna för de rutiner som följs, och de utbildar regelbundet berörda personer i hur LINK används och fungerar. (Erbjudande om utbildning går till exempel ut till kommunerna en gång i halvåret.)

Det finns ett mycket tydligt avtal mellan Region Kronoberg och länets kommuner när det gäller rutiner för in- och utskrivning av patienter i sluten vård, men det är egentligen inte tack vare avtalet arbetet fungerar så bra. Snarare är det tack vare ett gott samarbete det finns ett bra avtal.

– Avtalet är helt och hållet byggt utifrån sättet vi arbetar på, förtydligar Maria Magnusson Everthsson.

Hur ser då arbetet med de aktuella patienterna ut, rent konkret?

Låt oss säga att A, en äldre multisjuk patient, kommer in via akuten. Det första en sjuksköterska gör är att ha ett ankomstsamtal med patienten. Inskrivningsmeddelandet går sedan inom 24 timmar via IT-systemet till både kommunen och primärvården, efter det att patienten gett sitt samtycke till att kontakt tas och att uppgifter får lämnas till berörda yrkeskategorier på de nämnda ställena. Dessa återkopplar i sin tur med vilken typ av insatser A för närvarande har.

– Så gott som alla patienter ger sitt samtycke till att uppgifter delas, konstaterar Maria Magnusson Everthsson. Är patienten inte förmögen att fatta något beslut är det närstående som kontaktas. Återkopplingen från primärvård och kommun har vi sedan som plattform när vi går vidare. Har patienten till exempel kunnat gå innan hen kom till oss, är målet att hen ska kunna gå igen när hen skrivs ut från slutenvården.

Det är den behandlande läkaren inom slutenvården som ansvarar för att en kallelse till samordnad vårdplanering sker. Det sker i samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter. (Uppgiften kan delegeras till patientansvarig sjuksköterska.) Kallelsen bör skickas tre till fem dagar före beräknad hemgång, eller när den behandlande läkaren anser att det är lämpligt. 

Inom såväl kommunen som primärvården kvitteras kallelsen i LINK. Då dyker en grön bock upp i systemet, och det innebär att kommun och primärvård accepterar att patienten hör till dem, att de har tagit över ansvaret och att vårdplaneringen nu är inledd.

Vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits, och den kan ske i LINK, på ett telefonmöte eller vid ett alldeles vanligt fysiskt möte i verkligheten, till exempel i patientens hem. Patienten eller patientens närstående bör delta.

Huvudregeln är, enligt det avtal som Region Kronoberg har med sina kommuner, att patienter skrivs ut och överförs från slutenvård så snart som möjligt efter det att de är utskrivningsklara.

Utskrivningsmeddelandena går också via LINK.

– Och då kommer det kanske svar som »i morgon är A välkommen!« eller »nej, vi har tyvärr inte möjlighet förr­än på torsdag«, eller liknande. Man skulle kunna säga att LINK fungerar som en chattsida för alla oss som arbetar med patienterna, säger Maria Magnusson Everthsson. Det är vårt Facebook. Vi använder i stort sett inte telefonen alls, vi diskuterar hela tiden via IT-systemet. Det finns en väldig säkerhet i detta, ingenting riskerar att hamna på papper som kommer bort. Patienterna ska inte heller ha med sig några viktiga papper när de lämnar slutenvården. Allting finns där, i »linken«.

Ibland blir det diskussioner på »linken«. Någon har glömt något. Någon håller inte med någon annan.

– Vi som är vårdlinksamordnare kan gå in och ta del av precis allt i flödet. Vi har hela tiden patientens bästa i fokus. Det händer att kommunerna får på fingrarna, men lika ofta att vi blir irriterade på »våra egna«. Och när vi begår misstag fixar kommunerna det alltid, en stor eloge till dem, poängterar Maria Magnusson Everths­son.

Den svåra biten, där det kan gå fel, handlar om läkemedel i övergångar. Eftersom patienterna som berörs ofta är multisjuka äldre handlar det lika ofta om många mediciner. Och medicinsystemen är inte kompatibla med varandra. Här måste personal sitta och dubbelkolla fysiska listor.

I Göran Stiernstedts utredning »Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård« framhålls Region Kronoberg som ett gott exempel på hur man kan arbeta för att se till att utskrivningsklara patienter inte ska bli kvar på sjukhusen. Stiernstedt har lagt fram ett förslag på en lag som går ut på att landstingen/regionerna och kommunerna ska bli skyldiga att skriva egna avtal som reglerar när kommunerna blir betalningsansvariga, samt hur mycket de ska betala för de utskrivningsklara patienterna när de blir kvar inom slutenvården.

I Region Kronoberg förefaller en sådan lag onödig, och Göran Stiernstedt konstaterar också att man här redan arbetar på det sätt som är målet med den nya lagen.

– Vi leker faktiskt med tanken att avtala bort betalningsansvaret mellan kommunerna och regionen helt och hållet, säger Region Kronobergs hälso- och sjukvårdsdirektör Per Henrik Nilsson. Som det ser ut i dag har vi inte några stora kostnader för patienter som ligger kvar, och vi vill inte pressa fram någon betalningsregel om vi kan slippa det. 

Han är stolt och glad över att samarbetet mellan slutenvård, primärvård och kommuner i hans region fungerar så bra. Han menar att det som är avgörande är att samtliga parter känner tillit till varand­ra. De känner varand­ra. Per Henrik Nilsson konstaterar till exempel att han kan namnen på alla socialcheferna i regionens åtta kommuner. Han träffar dem en gång i månaden sedan tre, fyra år tillbaka, tillsammans med vårdlinksamordnarna och en rad personer från sjukvården.

– Däremellan ringer vi och pratar med varandra. Vi är förstås en lagom stor region med förhållandevis korta beslutsvägar, men detta att vi känner och litar på varandra har lett till att vi har fått en helt annan förståelse för våra respektive verkligheter. Och att våra relationer är goda gagnar patienterna.

Enligt Per Henrik Nilsson går flertalet patienter i Region Kronoberg hem samma dag som de skrivs ut eller dagen efter. Influensaperioder (den i våras var hemsk) och magsjuka kan dock ställa till det. Enligt statistiken blir utskrivningsklara patienter i Kronoberg i genomsnitt kvar inom slutenvården två dagar efter utskrivning.

Där man påtagligt fått lite mer att göra sedan LINK togs i bruk, eftersom det är nödvändigt att gå in i modulen regelbundet, är i primärvården.

– Men det handlar om minuter, menar Roberto Zucconi Mazzini, distriktsläkare i Lessebo sedan tolv år. I slutänden sparar vi tid på det här systemet, det är jag övertygad om. Jag ser bara fördelar med det.

På hans vårdcentral är det administrativ personal som har till uppgift att gå in i LINK-systemet kontinuerligt. Två gånger om dagen kontrolleras aktuella ärenden och vidarebefordras till de läkare som tidigare haft mest kontakt med de berörda patienterna.

– Vi får kännedom om ärendena väldigt snabbt och kan då göra en bedömning av vilka vårdinsatser som är nödvändiga ur vårt perspektiv. Man skulle kunna säga att vi löser patienternas problem innan de uppstår.

Lessebo är en liten kommun med 8 000 invånare. Det finns bara en vårdcentral, något som möjligen underlättar samarbetet. Enligt Roberto Zucconi Mazzini har till exempel den större orten Växjö en mer komplicerad tillvaro.

– Här är vi inte fler än att vi kan ha ett nära samarbete med kommunen och med kommunens sjuksköterskor. De tar alltid hem sina patienter så tidigt de kan.

Roberto Zucconi Mazzini menar att LINK-modulen har blivit bättre och utvecklats under de år den har använts.

– Det fungerar till exempel mycket bättre sedan systemet kräver en aktiv åtgärd från vår sida när patienter skrivs ut, detta att vi måste »kvittera ut« dem.

Karl Ljungström är verksamhetschef på Ljungby lasarett. Även han säger sig bara ha positiva erfarenheter av vårdlinksystemet, särskilt när han arbetade kliniskt, vilket han gjorde till för tre år sedan, då han blev chef.

– Om man möjligen ska ha någon invändning är det att det kan bli lite krångligt vid vård kortare än 36 timmar. Då behöver man inte göra någon vårdplanering, men inskrivningsmeddelandet ska ju gå ut inom 24 timmar och då går hela systemet igång. Detta är lite osmidigt, men ändå en mindre sak i sammanhanget.