Många människor inom och utom USA hade hoppats på en förändring av inriktningen av det amerikanska inflytandet över världens hälsopolitik i samband med presidentvalet 2004. Den amerikanska dominansen inom olika områden är mycket påtaglig; det må gälla utrikespolitik, ekonomi, forskning och bistånd till fattiga länder. Under president George W Bush har den amerikanska hälsopolitiken karakteriserats av en ökande unilateralism med främjande av egna handelsintressen och hänsyn till reaktionära opinioner. Handelsintressen kan gälla amerikansk tobaks-, socker- och läkemedelsindustri tex genom motstånd mot generiska produkter och mot att undanta patentskyddet vid aids och andra medicinska katastrofsituationer i u-länder. Hänsyn till kristen fundamentalism har tagit sig uttryck i motstånd mot aborter, sexualundervisning i skolan och kondomer.
Politiken har resulterat i att USA dragit in sitt stöd till organisationer som arbetar för sexuell hälsa, såsom FNs befolkningsprogram, UNFPA (United Nations Population Fund), IPPF (International Planned Parenthood Federation) och frivilligorganisationer som brittiska Marie Slopes International. UNFPA förlorade en fjärdedel av sin totala budget, vilket är ett allvarligt slag mot verksamheten, IPPF med 149 familjeplaneringsorganisationer, som arbetar med miljoner frivilligarbetare i 182 länder, har vingklippts – särskilt i de fattigaste länderna. Marie Slopes International förlorade 34 miljoner dollar för sitt arbete mot aids, eftersom organisationen samarbetar med The Population Fund i Kina, detta trots att USAs inrikesdepartement inte kunde finna att den kinesiska organisationen hade varit involverad i påtvingade aborter.
Det minskade stödet till reproduktiv hälsa resulterar i ett ökat antal illegala aborter med åtföljande dödsfall bland unga gravida kvinnor i u-länder och underminerar årtiondens ansträngningar att minska mödradödlighet och förbättra kvinnors situation. Samtidigt drabbas kampen mot HIV/aids.
Politiken slår direkt mot millenniemålen och de framsteg som nåddes vid den internationella befolkningskonferensen i Kairo 1994. Den amerikanska administrationen står idag på samma sida som Vatikanen och de mest fundamentalistiska muslimska regimerna. Länder som Sverige och Kanada försöker kompensera bortfallet av amerikanskt stöd. Sverige har ökat sitt stöd till UNFPA till 350 miljoner kronor. Bushadministrationens politik har på detta sätt direkta konsekvenser för svenska skattebetalare. Många frivilligorganisationer i u-länder har också förlorat sina bidrag från det amerikanska biståndsorganet USAID genom den sk Global Gag Rule (den globala munkavleregeln), som förbjuder federalt stöd till alla organisationer som förknippas med abortrelaterad verksamhet. Även amerikanska inrikesförhållanden påverkas, tex försvåras användning av akut-p-piller till våldtäktsoffer.

Illavarslande inskränkningar
Den amerikanska politiken att stödja egen industri, även om det är till förfång för världshälsan, är inte ny. När jag 1988–1990 representerade Sverige och övriga nordiska länder i WHOs styrelse utsattes jag i korridoren för den amerikanska delegationens diskreta men fåfänga påtryckningar om att rösta till favör för industriintressen beträffande bröstmjölksersättning och tobaksrökning; restriktioner i USA men fritt fram i tredje världen.
Ett av de senaste exemplen är Bushadministrationens och sockerindustrins kampanj för att motarbeta WHOs globala strategi 2004 om diet, fysisk aktivitet och hälsa [1]. Fetma, diabetes, kärlsjukdomar och tumörsjukdomar är nu en vanlig orsak till morbiditet och mortalitet i allt fler länder. Rekommendationen att minska intaget av högenergilivsmedel och starkt sötade drycker uppfattas som ett hot mot USAs handelspolitik.
Bushadministrationens inflytande på kampen mot HIV/aids i världen är på gott och ont. Den mest omfattande forskningen i världen bedrivs i USA med stöd av federala medel via NIH (National Institutes of Health) och CDC (Centres for Disease Control and Prevention). De största anslagen för u-landsbistånd kommer också från USA, men när det gäller såväl forskning som bistånd har illavarslande inskränkningar och censur införts. Av de 15 miljarder dollar som anslagits för kamp mot HIV/aids i världen skall en tredjedel reserveras för åtgärder för avhållsamhet och bara en bråkdel av medlen skall gå till multilateralt stöd; endast 200 miljoner dollar avsätts till den globala fonden mot aids, malaria och tuberkulos. Det skall jämföras med behovet av 8 miljarder dollar årligen för att genomföra FNs aidsstrategi i världen enligt generalförsamlingens beslut.
Huvuddelen av de amerikanska medlen delas i stället ut i bilaterala anslag till ett begränsat antal länder i enlighet med politiskt strategiska intressen. Det innebär att tex Sydafrika och Etiopien erhåller stora bidrag, medan mindre och fattigare länder inte får någonting. Den globala fonden delar däremot ut medel på basis av väl motiverade och dokumenterade ansökningar efter behov och förmåga att effektivt absorbera medlen för specificerade ändamål och med krav på utvärdering av effekten. Det vore mer effektivt för den globala kampen mot aids om även supermakten kanaliserade sitt stöd att delas ut via den kollektiva fonden. Fonden fördelar medlen på objektiva grunder. Det skulle också sporra andra givarländer att öka sina multilaterala bidrag, eftersom det är USA som lägger ribban. Andra länder rättar sina bidrag till fonden i proportion till vad USA ger.

Försök att överbrygga motsättningar övertygar inte helt
Innehållet i åtgärderna mot HIV/aids i världen styrs också i stor utsträckning av Bushadministrationen. Den nu gällande FN-stödda strategin i världen för att förebygga sexuell spridning av HIV sammanfattas under förkortningen ABC (abstinence, be faithful, use condoms); avhållsamhet, trohet mot en partner, användande av kondom. Avsikten är att balansera dessa tre komponenter beroende på lokala förhållanden och målgrupper. Avhållsamhet hos män från att ha sex med minderåriga och tonåriga flickor tillsammans med en allmän minskning av antalet partner samt ökad användning av kondomer har visat sig effektivt i Uganda, där HIV-prevalensen hos gravida unga kvinnor minskat från 30 till 6 procent. Varken Vatikanen eller Bushadministrationen accepterar emellertid användning av kondomer, vilka förknippas med promiskuitet och prostitution.
Med hänsyn till USAs stora resurser och inflytande i världen görs nu försök att överbrygga motsättningarna. I november 2004 publicerade 150 HIV-/aidsexperter från 36 länder ett upprop i The Lancet [2] med titeln »The time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV« i vilken framhävs vikten av att väsentligt öka tillgången till HIV-testning, effektiv rådgivning och behandling av HIV/aids och andra sexuellt överförda infektioner, förebyggande av mor–barnsmitta och familjeplanering. Det är hög tid att överge söndrande polarisering och i stället gå vidare tillsammans för att genomföra evidensbaserade preventionsprogram. En grupp demokratiska kongressledamöter i USA har sänt ett brev till Bushadministrationen med begäran att administrationen skall ställa sig bakom uppropet. En talesman för federala CDC replikerade den 10 januari 2005 att Bushadministrationen stödjer ABC-modellen och att »inget land är mer angeläget och bidrar med så mycket pengar för att bekämpa aids i världen som USA« [3].
På Världsaidsdagen 1 december 2004 gjorde ambassadör Randall Tobias och chefen för UNAIDS, Peter Piot, ett gemensamt uttalande [4] med stöd för ABC-strategin. Randall Tobias är USAs globala aidskoordinator med säte i Vita huset och direkt utsedd av president Bush. Man kan bara hoppas att detta signalerar en förändrad inställning, men säker kan man inte vara, eftersom det finns mer sofistikerade medel att styra USAs internationella hälsopolitik.

Osannolik censur och detaljstyrning
Det finns en censur utgående från USAs hälsodepartement som man inte skulle tro vara möjlig i en västerländsk demokrati. USAs hälsovårdsminister Tommy Thompson har en särskild politisk assistent, William R Steiger, en ung man, med nära familjeband med presidenten. Steiger godkänner personligen vilka amerikanska experter från NIH, CDC, andra federala myndigheter och myndigheter stödda av federala forskningsanslag som får delta i WHO-konferenser och andra konferenser. Det gäller varje enskild resa, inte bara utlandsresor, och även om det gäller en internationell expertgrupp som sammanträder i USA. Detta har lett till omfattande kritik från forskare och andra som vill slå vakt om akademisk frihet.
Steiger, som inte har någon bakgrund inom hälsoområdet, representerar USA i WHOs styrelse och Världshälsoförsamlingen, medan representanter för American Medical Association och American Public Health Association är uteslutna ur den amerikanska delegationen. Vetenskapsmän och läkare från NIH och CDC är instruerade att inte tala själva i expertgrupper om tex tobak och livsmedel utan lämna ordet till officiella representanter för hälsodepartementet [5].
Inom aidsområdet drabbades International AIDS Society (IAS), som ansvarar för de internationella aidskonferenserna, av denna nya politik. De stora NIH-anslagen för att stödja deltagande från fattiga länder drogs in helt och hållet för världskonferensen i Bangkok 2004, och antalet deltagande federala forskare minskades till 50 från de 236 som sänts till konferensen i Barcelona 2002, bland dem många av världens ledande aidsexperter.
Samtidigt som denna detaljstyrning försvårar ansträngningarna att bekämpa HIV-/aidsepidemin gör hälsovårdsminister Thompson enastående insatser i världen såsom ordförande för Globala fonden (dock utan att öka USAs bidrag). Utrikesminister Colin Powell uttalar sig öppet och kraftfullt mot aids. Kanske beror sådana dubbla signaler från Bushadministrationen på tryck i enskilda frågor från republikanska kongressmän och väljargrupper, som nagelfar forskningsanslag med avseende på homosexualitet, sexualitet hos ungdom och prostitution. För att få anslag har forskarna lärt sig att utesluta vissa »kodord« ur ansökningarna, såsom »sex« och »anal«. Kinseyrapporten, publicerad 1948, skulle inte kunna upprepas i dagens Amerika.
Det amerikanska forskarsamhället, folkhälsoarbetarna, den stora intellektuella eliten och frivilligorganisationerna ger uttryck för en intensiv aversion mot de repressiva tendenserna i det egna samhället. Världen behöver USAs väldiga potential. Kampen mot HIV/aids är svår nog ändå.

Även Sverige har kommit vilse
Det är lätt att kritisera andra länder, men hur är situationen i Sverige? Politisk styrning finns förvisso, det är ordet för dagen, inte minst inom forskningen. Inom sjukvården är det mest slående de prioriteringar av samhällsresurser som leder till resursbrist och nedskärningar i vården. Det skapar ett etiskt dilemma för läkarkåren, eftersom politiken går ut över patienterna, ofta med lidande och allvarliga skador som följd. Vår främsta lojalitet är ju med patienterna, inte med överheten.
Förekomsten av vårdköer har kommit att accepteras i Sverige, som ett utslag av den förda politiken. »Vårdkö«, vilket avhumaniserat byråkratbegrepp, likt ett Eichmannord i mina öron. Lidandet och värdigheten hos enskilda människor ordnas i en ansiktslös kö, och det förutsätts att sjukvårdspersonal lojalt skall administrera ett sådant system. Det är inte att undra på att många inom vården vantrivs och att allvarligt sjuka känner sig svikna.
Det krävs ledarskap – inte följsamhet – av läkarkåren för att bryta en utveckling som har gått vilse.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: IBL Bildbyrå
President George W Bush förknippas av många svenskar främst med kriget mot Irak och mot terrorism. Men Bushadministrationen påverkar också den internationella hälsopolitiken på ett sätt som kan få betydelse även för svensk hälso- och sjukvård, tex forskning, läkemedelsutveckling, hälsoekonomi och möjligheter att förebygga livsstilssjukdomar orsakade av tex fetma och tobaksrökning. Bushadministrationen har infört en uppseendeväckande politisk och ideologisk styrning.