Den 24-åriga kvinnan sökte vårdcentralen den 5 februari på grund av smärtor i finger-, hand-, armbågs- och skulderleder. Hon behandlades initialt med Betapred utan effekt. I slutet av mars fick hon genomgå provtagning, eftersom läkaren misstänkte att hon, liksom sin syster, hade Wegeners granulomatos. Provresultaten var dock negativa.
Med anledning av ökad värk i handleder, axlar, armar och fotleder inledde läkaren i maj behandling med Prednisolon.
Vid ett besök hos läkaren den 7 juli fick kvinnan, som gått upp 11 kg i vikt, recept på Methotrexate 2,5 mg. Hon skulle ta tre tabletter en dag i veckan. Hon råddes att varje vecka öka dosen med en tablett till dess att hon var uppe i 20 mg.


Tog medicinen dagligen
Kvinnan missförstod emellertid ordinationen och tog medicinen dagligen. Hon blev illamående och fick diarré. Hon remitterades till sjukhus den 17 juli. Man satte då ut Methotrexate och sänkte Prednisolondosen.
Efter undersökning på reumatologmottagningen i augusti bedömde man att hon hade ett långvarigt smärttillstånd, närmast i överensstämmelse med fibromyalgi. Behandlingen med Methotrexate anmäldes enligt Lex Maria till Socialstyrelsen, som i sin tur anmälde läkaren till Ansvarsnämnden.
Läkaren hade vid flera tillfällen behandlat den 24-åriga kvinnan med höga kortisondoser utan att det funnits medicinskt underlag för behandlingen. Därtill hade läkaren påbörjat behandling med immunsuppressivt läkemedel (Methotrexate) utan att det fanns indikation eller underlag för behandlingen.
Läkaren hade också påbörjat immunsuppressiv behandling i kombination med antiflogistika (Pronaxen), som är direkt olämplig, menade Socialstyrelsen i sin utredning.


Stor risk för allvarlig skada
Läkarens medicinering av kvinnans besvär ledde till bieffekter av kortisonbehandling inkluderande mer än tio kilos viktuppgång samt biverkningar av cytostatika med allmänpåverkan. Läkarens medicinering, som inte var förankrad hos reumatolog, utsatte kvinnan för stora risker att drabbas av allvarlig skada, hävdade Socialstyrelsen.
Ansvarsnämnden läste utredningen och ett yttrande av läkaren.
Denne sa sig vara fullt på det klara med att Methotrexate inte bör ordineras av annat än specialist. I detta fall förelåg, ansåg han, sådana omständigheter att ett undantag kunde anses försvarligt. Därutöver hänvisade han till stressade arbetsförhållanden, dels på grund av oacceptabla arbetsrutiner, dels rent dålig arbetsledning och arbetsmiljö. Han var klart utarbetad, hävdade läkaren.
Han ansåg att Socialstyrelsen hade missat det väsentliga i riskbedömningen för patienten. Största risken var naturligtvis den att patienten kunde ha Wegeners granulomatos, en i vissa fall dödlig progressiv sjukdom med mycket snabbt förlopp. Utredning skall därför ske med största skyndsamhet och vid klinik med erfarenhet av denna mycket sällsynta sjukdom, framhöll läkaren som också kommenterade det han kallade Socialstyrelsens 3 punkter:
1. Förskrivningen av Prednisolon hade skett enligt ett 17 dagars standardschema, som bifogades. Indikationen var led- och muskelvärk samt SR 34 som pekade på inflammatorisk process. Inga infektionstecken. Patienten svarade med smärtfrihet.
2. Förskrivningen av Methotrexate skedde för att bromsa eventuell inflammatorisk/nekrotisk process vid Wegeners granulomatos i enlighet med professor Andrej Tarkowskis rekommendationer, dvs vid misstanke innan diagnos ställts. Lungröntgen var gjord ua. Patienten hade återigen blivit sämre. Hade sedan längre tid röda blodkroppar i urinen, inga infektionstecken. Patienten hade på hans remiss till reumatologen i juni fått besked att hon skulle kallas först inom 4 månader.
När läkaren i efterhand gick igenom situationen borde en akutremiss till reumatologen ha varit en lösning.
3. Wegeners granulomatos hade inte kunnat uteslutas. Utredningsmässigt hade inte vävnadsprov tagits. Bedömde risken för vävnadsskador större än risk för biverkningar av Methotrexate. Han räknade med en begränsad behandlingstid då han avsåg få sin remiss prioriterad och att därmed reumatologen övertog ansvaret.


Hade tagits ur sitt sammanhang
Sammanfattningsvis menade läkaren att Socialstyrelsen på ett olyckligt vis hade tagit hans ordination av Methotrexate ur sitt risksammanhang. Han fick ta på sig det medicinska ansvaret för en patient som borde ha utretts på universitetsklinik.
Han ansåg att han under rådande omständigheter handlade med patientens bästa för ögonen i en stressad situation. Han kunde i efterhand dock inse att den formellt riktigaste vägen hade varit akutremiss till reumatologen.
Socialstyrelsen anförde, efter att ha tagit del av läkarens yttrande, bland annat att i det fall läkaren misstänkte att Wegeners granulomatos kunde föreligga borde han skyndsamt ha remitterat kvinnan till en specialist för vidare utredning och eventuell behandling istället för att behandla henne i öppenvård med kortison och immunsuppressiva läkemedel.
Även patienten anmälde läkaren.
I sitt yttrande över den anmälan berättade läkaren bland mycket annat att han bestämde sig för att följa en rekommendation av professor Andrej Tarkowski, reumatologsektionen vid Sahlgrenska universitetskliniken i Göteborg, där han skriver riktlinjer för handläggning vid misstanke på Wegeners granulomatos, citat:
Ofta sker utredning och behandling parallellt i syfte att så snart som möjligt stoppa sjukdomsförloppet. Hellre en kortare immunsuppresiv behandling given på fel indikation, än upp till flera veckors väntan på komplett diagnos (inklusive PAD). Fördröjd diagnos kan i värsta fall leda till irreversibla skador.
Denna rekommendation låg, uppgav läkaren, som grund för hans beslut att sätta in Methotrexate under en kortare tid samtidigt som han trappade ner Prednisolon. Han kunde bara beklaga att han använde Naproxen parallellt.
Ansvarsnämnden menar att det framgår att läkaren behandlade patienten med kortison och Methotrexate utan att det förelåg någon indikation för detta.
Den utredning som läkaren gjorde i form av ledstatus, undersökning av näsa och munhåla samt omfattande laboratorieundersökningar gav inte stöd för att det var Wegeners granulomatos patienten hade.
Läkaren behandlade henne således med immunsuppressiv medicin utan klar indikation och utsatte henne därigenom för risk att drabbas av livshotande biverkningar utan säker diagnos.
Läkaren får en varning. ·