En 83-åriga kvinnan med en reumatisk ledsjukdom fick i januari 2004 en högersidig stroke med kvarstående besvär i form av talsvårigheter och högersidig kraftnedsättning. Hon blev den 27 juli inlagd vid ett universitetssjukhus för vänstersidig svaghet. Hon medicinerade då med Methotrexate. Detta ändrades på akutmottagningen till Emthexat, vars aktiva substans är metotrexat.

Efter några dygns vård på neurologiska kliniken försämrades hon med trötthet, svaghet och svårt att svälja. Provtagning visade lågt antal vita blodkroppar och blodplättar samt blodbrist. Det framkom att hon fått Emthexat varje dag i stället för som avsett en gång i veckan. Detta läkemedel sattes då ut.




Fick patientens medicinlista

Patienten anmälde flera läkare och ansvarig personal. Hon framhöll bland annat att när hon kom till universitetssjukhuset fick internmedicinaren hennes medicinlista. Hon drabbades på grund av det inträffade av allvarliga biverkningar.

Ansvarsnämnden läste patientjournalen och tog in yttrande av de anmälda.

Internmedicinaren hävdade att han skrev av medicinlistan som han såg den. Han hade inget minne av att veckodoseringen av Emthexat var tydligt markerad. Han hade även dikterat in medicinlistan till journalen och inte heller där markerat veckodos. Det är märkligt om den framgått tydligt, ansåg han. Övriga medicinering hade ju fyllts i korrekt inklusive veckodoseringen av ett annat preparat. Han var tveksam till den ursprungliga medicinlistans utformning och tydlighet.

Dessutom hade apoteket bytt preparat från det mer välkända Methotrexate till Emthexat, vilket försvårade den omedelbara identifieringen av vilket medel det faktiskt rörde sig om och försvårade en reaktion på doseringen, menade internmedicinaren.

Då han granskade patientens journal fanns ingen anteckning om insättning eller dosering av Emthexat, vilket hade underlättat. Hon kunde inte tillfrågas då hon var märkt av tidigare stroke och nuvarande sjukdom och hade svårt med talet. Den medhavda medicinlistan blev enda underlaget för hans ordination. Han bestred disciplinpåföljd.

Neurologen hänvisade till ett yttrande av sin verksamhetschef och till journalen. Verksamhetschefen vid neurologiska kliniken bestred anmälan.

Denne framhöll att i akutjournalen hade angetts vilka läkemedel patienten använde och i vilka doser. Här fanns bland annat Emthexat i tablettform 2,5 mg givet 2 tabletter morgon och kväll.




»Lidande och medicinska risker«

Patienten kom till neurologiska vårdavdelningen på kvällen.

Nästa dag började läkemedel delas ut enligt inskrivningsordinationen. Därefter följde läkare och sjuksköterskor denna tills man märkte en gradvis utveckling av icke väntade symtom.

Efter cirka 10 dagar kunde man i blodprovsanalyser påvisa tecken på att halten av vita blodkroppar var i sjunkande. Den kliniska bilden kopplades till administrationen av Emthexat, som genast upphörde .

Det var beklagligt att patienten från början fick Emthexat inskrivet i läkemedelslistan, att ges dagligen i stället för en gång per vecka, och att varken läkare eller sjuksköterskor på neurologiska kliniken reagerade på doseringen förrän hon utvecklade tecken på läkemedelsbiverkningar. Han måste tyvärr konstatera att patienten åsamkats lidande och utsatts för medicinska risker.

Men verksamhetschefen anförde också att neurologen ändå uppträtt omdömesgillt då han följt gällande ordinationer, tidigt i förloppet observerat att patientens tillstånd inte fått det förlopp som förväntades, vilket också var dokumenterat i journalanteckningar, kopplat ihop hennes gradvisa försämring till just läkemedelsbiverkningar och då i synnerhet metotrexat.

Neurologen hade även dokumenterat misstaget och skrivit avvikelseapport.




Ändrar rutiner

Allt det kunde inte bortförklara det faktum att patienten fått en felaktig dos av metotrexat och att detta rimligen orsakade de allvarliga symtom hon drabbades av, underströk verksamhetschefen.

Men samtidigt ansåg han att neurologen agerat noggrant, professionellt och enligt gällande regler.

Därför bestred han anmälan, eftersom han ansåg att det inte i sig var ett fel begånget av en enskild person, som man utan vidare kunde förklara bero på slarv, bristande kunskap eller dylikt.

Snarare rörde det sig om ett fel som delvis uppstått på grund av rutinernas utseende.

På kliniken startade ett arbete med att se över gällande rutiner för att hitta förbättringar så att liknande situationer kan undvikas i framtiden.

Verksamhetschefen berättade också att han hade vidtalat chefläkaren avseende Lex Maria-anmälan och att rutiner avseende hantering av särskilt potenta läkemedel behöver ses över.




Bedömning och beslut

Ansvarsnämnden konstaterar att internmedicinaren i patientens ordinationshandling förde in uppgiften att hon varje dag skulle ha Emthexat, som ersatte Methotrexate.

Av de medicinlistor som hon hade med sig till universitetssjukhuset framgick emellertid att hon var ordinerad Methotrexate en gång i veckan, på onsdagar. Dessa listor var tydliga och kunde inte missförstås. Internmedicinaren gjorde därför en felaktig överföring.

Dessutom måste en läkare som lägger in en patient för ett akut tillstånd alltid sätta sig in i vilken medicin patienten behandlas med. Det akuta tillståndet medför ofta att medicineringen måste ändras.

Internmedicinaren kan inte ha satt sig in i patientens medicinering tillräckligt väl. Han skulle i så fall ha reagerat på den aktuella ordinationen. Han får en varning.

Avseende neurologen understryker Ansvarsnämnden att en ansvarig läkare på en vårdavdelning alltid måste granska ordinationerna som gäller de patienter han eller hon ansvarar för. Många gånger måste doser justeras.

Neurologen hade brustit i den delen. Han var ansvarig läkare för patienten under hennes vårdtid på kliniken, men reagerade först efter en dryg vecka på den felaktiga ordinationen av Emthexat. Även neurologen varnas. ·