För tidigt fött barn fick en tio gånger för hög dos Midazolam

Den premature tvillingen överfördes till sjukhusets barn- och ungdomsklinik, där han till en början vårdades i respirator. Den första natten var han orolig. Morfin och paracetamol hade givits med dålig effekt.
En sjuksköterska kallade på ST-läkaren, som kom och ordinerade det lugnande medlet Midazolam. Dock angav han i den skriftliga ordinationen dosen 1,4 ml/1,4 mg i stället för som avsett 0,14 ml/0,14 mg.
Klockan 3 på natten gav sjuksköterskan Midazolam till pojken enligt den skriftliga ordinationen. Pojken blev sedan slö, fick lågt blodtryck och blev svår att ta prov på eftersom blodet koagulerade. Feldoseringen upptäcktes på eftermiddagen.
Pojkens föräldrar anmälde ST-läkaren och sjuksköterskan. De ifrågasatte varför Midazolam gavs överhuvudtaget.
Ansvarsnämnden läste pojkens journal och Socialstyrelsens beslut efter anmälan enligt Lex Maria. Nämnden tog även in yttranden av ST-läkaren och sjuksköterskan.ST-läkaren berättade att klockan 16.23 förlöstes pojken med akut kejsarsnitt i graviditetsvecka 30 + 2 på grund av hotande fosterasfyxi. Födelsevikten var 1 439 gram. När ST-läkaren började sitt arbetspass förbereddes pojken för intubation och lades i respirator klockan 19.30 av tjänstgörande överläkare.
Under kvällen och tidig natt var pojken orolig, spänd och missnöjd och arbetade emot respiratorn.
Klockan 22.40 ordinerade ST-läkaren 0,08 mg morfin intravenöst och klockan 01.50 fick pojken ytterligare 0,12 mg morfin eftersom effekten inte var tillräcklig. Klockan 23.45 hade han också fått 15 mg paracetamol.
Trots dessa ordinationer var pojken fortsatt orolig och följsamheten i respiratorn var dålig. ST-läkaren beslutade därför klockan 3 på natten att ordinera Midazolam som lugnande.
Den dos han planerade att ge pojken var 0,1 mg/kg och eftersom denne vägde 1,4 kg planerade han för 0,14 mg. Injektionslösning Midazolam har koncentration 1,0 mg/ml, vilket ST-läkaren dokumenterade, men när han skulle ordinera mängden läkemedel skrev han 1,4 ml/1,4 mg istället för 0,14 ml/0,14 mg som planerat.


»Tankefel eller skrivfel«
Enligt PM rekommenderas bolusdos 0,1–0,3 mg/kg, och enligt Fass är doseringen 0,03–0,3 mg/kg. ST-läkaren ordinerade således 3,5–10 ggr för hög dos. Han hade ingen förklaring till varför det hände. Han var medveten om den korrekta dosen, men på grund av tankefel eller skrivfel ordinerade han fel dos, menade ST-läkaren.
Han godtog anmärkningen beträffande överdoseringen, men höll fast vid sin bedömning att pojken var i behov av ytterligare lugnande medicinering.
Sjuksköterskan berättade att ST-läkaren ordinerade Midazolam som en tillfällig ordination enligt läkemedelslistan. Sköterskan såg läkaren stå och läsa i Fass och räkna ut doseringen och kände sig därmed trygg med ordinationen. Hon gav den ordinerade dosen kl 3 och utgick ifrån att den var korrekt.
Socialstyrelsen påtalade att uppenbarligen hade en feldosering skett som innebar att patienten fick en 10 ggr större dos av Midazolam än avsett. Ordinationen var korrekt skriven men med angivande av fel dos.
Ansvarig sjuksköterska hade inte heller uppmärksammat den höga doseringen utan administrerat den enligt ordinationen.


Får sannolikt inga men
Sedering med Midazolam till prematura barn bör ske med försiktighet och är något kontroversiell. Enligt Fass rekommendationer skall också Midazolam för sedering till prematura barn ges som infusion snarare än injektion.
Övervakning, kontroll och möjligheter till både symtomatisk och kausal behandling var optimal, vilket betyder att feldoseringen sannolikt inte kommer att orsaka några men för patienten.
Socialstyrelsen menade att ST-läkaren inte kunde undgå kritik för bristande noggrannhet vid ordinationen, men att ytterligare individinriktade åtgärder i detta fall inte behövdes för att upprätthålla patientsäkerheten.

Bedömning och beslut
Av patientjournal och övrig utredning i ärendet framgick att pojken den aktuella natten hade fått morfin och paracetamol utan tillräcklig smärtlindrande effekt. Situationen var sådan att ordinationen av Midazolam inte var fel i sig, menar Ansvarsnämnden.
Nämnden konstaterar att ST-läkaren i sin skriftliga ordination av Midazolam av misstag angav 1,4 ml/1,4 mg i stället för 0,14 ml/0,14 mg. Pojken fick på grund av detta en tio gånger högre dos än den avsedda. ST-läkaren får en erinran.
Sjuksköterskan gav den ordinerade dosen utan att ifrågasätta den, vilket man inte heller kan förvänta sig att hon skulle ha gjort med hänsyn till de rådande omständigheterna. Hon frias. ·