I LT 12–13/2005 (sidorna 966-74) refereras ett antal anvarsärenden som vittnar om undermålig funktion hos HSAN. Detta är inget nytt. Vi har sett anmärkningar utdelas då inget uppenbart fel har begåtts, men även bevittnat att grava händelser, som borde ha lett till påföljd, lämnas utan åtgärd. Vi vill nu föra diskussionen vidare och ifrågasätta HSANs arbetssätt över huvud taget i dess nuvarande form.

Skador i vården
Varje år dör tiotusentals patienter i USAtill följd av felbehandlingar inom sjukvården, och för varje dödsfall brukar man räkna med omkring tio allvarligt skadade patienter [1].
Siffrorna för Sverige är oklara. Årligen anmäls cirka 9000 fall till Patientförsäkringen. Av dessa ersätts omkring 5000 patienter för medicinska felbehandlingar. Antalet anmälningar har stigit de senaste åren. Skador och misstag i vården registreras också genom så kallade Lex Maria-anmälningar hos Socialstyrelsen och till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Men en samlad bild över situationen i Sverige saknas, vilket är anmärkningsvärt.

Hälsoekonomiska vinster
Hälsoekonomiska studier från ett flertal länder har visat att säkerhetsarbete inte bara skyddar patienter och personal utan dessutom är kostnadseffektivt [2]. Kostnaderna för skador som kan förhindras är betydande, och att investera i säkerhetsarbete lönar sig.

HSANs arbetssätt är föråldrat
HSANs sätt att arbeta är undermåligt och har en motsatt effekt på den medicinska säkerheten. Oro för HSAN skapar onödigt merarbete för läkarna, kan skada patienten genom onödiga undersökningar och behandlingar och ökar potentialen för misstag. Konsekvensen av individuell bestraffning är dessutom att enskilda individer utvecklar strategier för att gardera sig snarare än att deras arbete förbättras – man väljer att dölja sina brister av rädsla för repressalier. Till exempel förs ärenden från Lex Maria-anmälningar vidare till HSAN, vilket borde ha en hämmande effekt på benägenheten att anmäla enligt denna lag.
Säkerhetsfrågor har under lång tid haft låg prioritet, delvis beroende på bristande incitament hos sjukhusledningar eftersom det kostar pengar, men även på grund av oro för repressalier. All forskning har dock visat att vissa felbeteenden ej går att utbilda eller straffa bort, att felen oftast hittas i organisationen och i systemets funktion och att sanktion (bestraffning) och skadeprevention snarast är oförenliga begrepp [3].

Hur säkerhetsarbetet kan förbättras
Vi vill föreslå en omdaning av nuvarande system. Som modell ser vi säkerhetsarbetet inom flyget, som ju har varit framgångsrikt [4]. Låt oss i första hand fullständigt avskaffa bestraffningskonceptet, och istället se varje allvarlig incident som resultatet av en komplex interaktion mellan mänsklig felhandling och tekniska och organisatoriska brister. De viktigaste fundamenten i ett skadepreventivt system är:
• Särskilda utredningar av allvarliga händelser där patienten skadats eller har varit nära att skadas, utan fokus på skuldfrågan. Viktigt är hur resultaten av dessa undersökningar återförs till sjukvården.
• Så kallad hindsight bias, en systematisk felbedömning på grund av att det medicinska utfallet är känt, måste elimineras. Man bör söka efter bakgrunden till incidenter och inte göra en förstahandsbedömning med facit i handen.
• Man bör minimera effekten av heuristiska (systematiska tankefel) och kognitiva bias på medicinska beslutsprocesser. Därmed skulle misstag och felaktiga beslut minska. För detta krävs dock en bättre utbildning i kognitiv psykologi, träning och andra strategier (tex riktlinjer) för att minska effekten av dessa kognitiva processer som styr vår förmåga att fatta beslut.
• Ett frivilligt rapporteringssystem av allvarliga avvikelser, skador eller nära misstag bör inrättas. Viktigt är hur man hanterar avvikelserapporterna och vilka mekanismer som finns för att återföra kunskap från rapporteringen. Man kan t ex tänka sig ett system med föreläggande om åtgärder, med uppföljning och tydliga tidsramar. Vid rapportering utan bestraffningsmoment kommer benägenheten att rapportera att öka.
• Enbart i extrema fall kan en medarbetare lyftas ut ur en del av produktionen i väntan på recertifiering eller att kunskapskontroller görs, om så behövs.
Evidensbaserade riktlinjer för medicinska åtgärder som ökar patientsä-kerheten (tex trombos- och antibiotikaprofylax vid kirurgi, centralisering av vissa kirurgiska ingrepp, riktlinjer för patientinformation, simulatorträning, ökad användning av streckkoder) bör tillämpas.
• Enheter som arbetar med patientsäkerhetsfrågor bör inrättas i varje landsting och på nationell nivå.
• Kulturen inom sjukvården måste förändras till en mera öppen attityd till patientsäkerhetsfrågor [5].

Sammanfattning
Att låta nuvarande attityder och strukturer fortleva är respektlöst och farligt för våra patienter. Vi måste visa för allmänheten att sjukvården tar patientsäkerheten på allvar, att skador och misstag i vården inte mörkläggs och att sjukvårdspersonalen inte täcker varandras ryggar. Vi måste vara trovärdiga i att vårt enda syfte är att minska misstag och skador i vården.
Våra förslag är måhända inte fulländade, men vi är övertygade om att det finns tillräckligt vetenskapligt underlag för en nyordning. Vi vill uppmuntra Läkarförbundet, och kollegor som instämmer och känner sig manade, att driva frågan. I synnerhet vill vi dock uppmuntra våra politiker att våga ta de initiativ som behövs för att skrota ett pennalistiskt och framför allt kontraproduktivt system till förmån för ett sant kvalitets- och säkerhetshöjande arbete.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.