Ett intressant experiment med placebo till 66 patienter med migrän rapporterades nyligen [1]. En variabel i studien var kvarstående huvudvärk 2,5 timmar efter debut av en migränattack under sju på varandra följande attacker. Vid första attacken gavs ingen medicin. Vid de följande gavs placebo alternativt en tablett 10 mg av det evidensbaserade migränmedlet rizatriptan (Maxalt). Patienterna fick kuvert märkta Maxalt eller placebo. Märkningen kunde vara korrekt eller felaktig. Under de följande migränattackerna lottades patienterna till olika alternativ.

Efter 2,5 timmar var andelen smärtfria patienter 10 procent bland dem som fick Maxalt märkt som placebo respektive placebo märkt Maxalt. Rätt märkta tabletter med Maxalt gav 35 procent smärtfria patienter.

Resultaten stämmer med vedertagna effekter av placebo och dess motsats nocebo som förstärkare respektive försvagare av evidensbaserade läkemedels effekter [2]. Neurobiologiska mekanismer – neurotransmittorer och aktivering av olika hjärncentra – har identifierats som rimlig bakgrund till placebo-/noceboeffekter [2]. Placeboeffekter ses även hos personer med utvecklingsstörning [3], och förklaras då med att försökspersonen »läser av« omgivningens reaktioner på behandlingen.

Noceboeffekten visar sig ofta i förväntan om biverkningar. Detta kan exemplifieras av statiner, som ju är värdefulla läkemedel för att förebygga kardiovaskulär sjukdom [4]. 7–29 procent av patienter med statinbehandling klagar över muskelsmärta i samband med behandlingen. Smärta var dock mindre vanligt (1–7 procent) under 5 års behandling med både statiner och placebo i randomiserade studier [5-7]. En allvarlig men mycket sällsynt muskelbiverkan (rabdomyolys) uppkommer hos cirka 1 av 100 000 patienter under ett års statinbehandling. Komplikationen innebär nedbrytning av muskulatur och allvarlig njurskada orsakad av nedbrytningsprodukterna från de sönderfallande musklerna.

Muskelsmärta är vanligt i en normalbefolkning. Om man ordineras en medicin med information enligt ovan tolkas smärta lätt som biverkan av medicinen. Bedömningen av orsakssamband mellan medicinering och symtom blir inte lätt och kräver god människokännedom och klinisk intuition hos läkaren. Faran för underbehandling med ett effektivt läkemedel är stor.

Placebo-/noceboeffekter berör mycket i medicinsk praxis. Särskilt viktig är graden av tillförsikt och förtroende som sjukvårdspersonalens uppträdande skapar. Sjukvården har förbättrats enormt under senare år. Behandlingsmöjligheter som man för några decennier sedan inte kunnat drömma om har tillkommit. Evidensen för behandlingars effektivitet har förbättrats. Det torde dock finnas en potential till förbättringar för såväl oroliga patienter som sviktande sjukvårdsekonomi genom klok användning av placebo–nocebo i den kliniska vardagen.

Även läkarens personlighet och uppträdande förmedlar placebo-/noceboeffekter. I en gammal skämtteckning av danske Storm Pedersen (Storm P) är patienten skeptisk till den ordinerade medicinens effektivitet. Möjligen ter sig doktorn något osäker, gammal och disträ. Dessutom uttalar han sig som om han inte riktigt tror att den medicin han ordinerat verkligen är den bästa (»Om detta inte hjälper kan ni komma tillbaks, så ska ni få något annat«). Den medicinska effekten av tabletten plussas troligen inte på med någon placeboeffekt!

Mycket i dagens sjukvård verkar ogynnsamt på placebo-/noceboskalan:

1. Läkarkontinuiteten inom primärvården är sämre än någonsin [8]. Det är lätt att inse hur tillförsikten och förtroendet för en medicinsk behandling försämras om en patient med kroniska vårdbehov varje gång möter en ny läkare på vårdcentralen. Läkarkontinuiteten är ett vitalt samhällsintresse. Det behövs mer forskning om läkares drivkrafter och om läkares problem i sin professionella roll.

2. Krångliga datorsystem och svällande dokumentationskrav tar orimlig tid från patientkontakten. Långdragna ineffektiva sammanträden och utbildningar av tveksamt värde kan vara besvärliga tidstjuvar.

3. Utvecklingen går mot mer aktiva patienter som förväntas skaffa sig grundlig information om sitt eget hälsotillstånd, bland annat via en lätt tillgänglig journal. På så sätt ska patienterna ta mer aktiv del i beslut om sin vård. Denna utveckling förändrar patient- och läkarrollen, i många fall till det bättre.

Verkligheten är dock komplex. Patienter som ställs inför sjukdom och lidande reagerar på skiftande sätt, vilket läkaren med hjälp av intuition, praktisk klinisk kunskap och erfarenhet måste ta hänsyn till. Många nöjer sig med en översiktlig beskrivning av undersökningsresultat, behandlingsalternativ och rekommenderad behandling. Det är ändå patienten som till sist bestämmer om han eller hon vill vara med om behandlingen. På samma sätt är det ju doktorn som bäst känner till den specifika patienten. Medicinska och filosofiska aspekter på för mycket information, liksom rätten att slippa veta allt om sin sjukdom, har nyligen behandlats i en tankeväckande artikel [9].

Frans Ingelfinger var chefredaktör för New England Journal of Medicine och ledande expert på cancer lokaliserad till övergången mellan matstrupe och magsäck. Han insjuknade själv i denna typ av cancer och fick ta del av många expertsynpunkter och råd om det svåra valet av behandlingsstrategi. Han beskriver detta i minnesanteckningar till redaktionen [10].

Ingelfingers och familjens oro ökade under sjukdomstiden till bristningsgränsen. Han fick då rådet av en vän och kollega att söka en doktor som skulle ta ansvar för hans vård. Ingelfinger skriver: »When that excellent advice was followed, my family and I sensed immediate and immense relief.« Han slappnade av och kunde återta vardagliga redaktionella och vetenskapliga aktiviteter under behandlingens gång. Ingelfingers doktor plussade på behandlingen med god placeboeffekt!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.