Obligatorisk läsning för alla som arbetar med missbrukare

Goldbergs bok »Samhället i narkotikan« borde vara obligatorisk läsning för alla som arbetar med missbrukare, eller som vill uttala sig om narkotikapolitiken. Jag är personligen övertygad om att boken i huvudsak har fel, både i sina teser om narkomanins mekanismer och i sina förslag till åtgärder, men rekommendationen kvarstår.

Stämplingsspiralen narkomanins orsak
Goldbergs bok består av tre huvudkomponenter. Den första beskriver vad som enligt Goldberg är narkomanins orsak och uppkomstmekanism: stämplingsspiralen. Fas efter fas beskrivs hur individer med svåra sociala uppväxtförhållanden utvecklar en negativ självbild och avvikaridentitet, som sedan förstärks genom samhällets utstötning, i växelverkan med alltmer avvikande och destruktiva beteenden. Som en kärna i processen anges en känsla av att inte vara värd att leva, i alla fall inte ett gott liv.
Narkomaner dör enligt Goldberg inte som en effekt av droger de eftertraktar. Drogernas direkta belöningseffekter – och detta är en central tes för Goldberg – är gravt överskattade och spelar liten roll. Det är lidandet i sig som eftersträvas för att bekräfta utanförskapet.

Kontrollskador narkotikapolitikens effekt
Den andra komponenten handlar om den restriktiva svenska narkotikapolitiken och de negativa effekter, eller som Goldberg kallar dem, »kontrollskador« denna ger upphov till. Detta anknyter på ett logiskt sätt till resonemanget ovan. Den viktigaste typen av kontrollskador, enligt Goldberg, är nämligen att förstärka den utstötningsprocess som är en central del av stämplingsspiralen.
Eftersom Goldberg är övertygad om att det inte är drogerna i sig som är farliga, utan de sociala omständigheter som driver fram stämplingsspiralen, blir det logiskt och ofarligt att förorda en tydlig förändring av narkotikapolitiken, bort från kontroll och restriktioner, även om detta skulle leda till ökad tillgång på narkotika.

Lanserar den holländska modellen
Lika logiskt är det att Goldberg till sist lanserar den holländska modellen som ett alternativ till »restriktiv« svensk narkotikapolitik. Han lyfter fram fakta som för mig inte är någon överraskning, men som för gemene man i Sverige torde vara okända och ganska omstörtande. I den svenska offentligheten vet man nämligen redan att Holland på narkotikaområdet förkroppsligar allt vi bör vara rädda för och försöka förhindra. Besvärande nog för de etablerade svenska sanningarna har Holland i själva verket mycket bättre än Sverige lyckats bringa ner dödligheten och sjukligheten bland sina narkomaner. Attityderna mot narkotikaanvändare är också bevisligen mer toleranta, och möjligen även mer humana, än i Sverige.

Invändningar mot svenska modellen
Vad ska man då säga om denna treudd mot svensk narkotikapolitik? En hel del, är jag rädd.
Vad gäller stämplingsteorin är det oerhört synd att Goldberg lanserar den som en så uttömmande förklaringsmodell, och därmed tvingas förringa alla andra faktorer. Det råder inga tvivel om att hans synsätt fångar en viktig aspekt bland många i det komplexa syndrom som narkomani utgör. En fortgående utstötning är förvisso en central del i missbrukarkarriären.
En vårdapparat som är inriktad på kontroll och som vänjer patienterna vid att stå med mössan i hand även för livräddande behandling bidrar till att förminska och ytterligare alienera missbrukarna, när det är precis det omvända som behövs. Förvånansvärt nog anknyter inte Goldberg sitt resonemang till Stanford-professorn Albert Banduras »self-efficacy«-begrepp, men det han beskriver tycks mig vara en direkt tillämpning av dennes teoribildning. Bemötande och behandling av narkomaner måste för att lyckas stärka deras »self-efficacy«. Åtgärder som fråntar individen ansvaret och är kränkande åstadkommer precis det motsatta. Tyvärr präglas med enstaka undantag både socialtjänstens och sjukvårdens arbete med narkomaner i Sverige av precis sådana »self-efficacy«-minskande arbetssätt.

Goldberg missar modern forskning
Så långt känner jag alltså stor sympati för Goldbergs teser, men sedan är det stopp. Goldberg är så fångad i sin modell att han missar eller nonchalerar grundläggande kunskap sprungen ur modern forskning. Det går inte att banalisera drogeffekterna eller betydelsen av tillgång på droger i samhället. Människor knarkar inte för att de har haft en dålig barndom. Forskning har sedan länge visat att till och med lägre djurarter kan självadministrera droger till döds om de bara ges tillräcklig tillgång till dessa. Bestående omorganisation av hjärnan sker efter längre tids droganvändning. Och heritabiliteten, dvs den andel av risken för att utveckla beroendetillstånd som kan hänföras till det biologiska arvet är, beroende på substans 50–80 procent, med den högre siffran avseende det tyngsta missbruket, det av opiater.

Triviala argument
Flertalet av Goldbergs argument för att bortse från drogernas roll är triviala. Tex stöder han sig mycket på att de flesta människor inte reagerar med lustupplevelse på sina initiala drogintag, och han tar det till intäkt för att det inte är drogernas effekter som eftersträvas av narkomaner. Effekterna varierar från drog till drog, men Goldberg gör ingen åtskillnad mellan de olika drogklasserna. Han tycks ha haft mest kontakt med cannabisanvändare, där euforigivande effekter är minst uttalade. Situationen är helt annorlunda vad gäller centralstimulantia och opiater. Bara den distinktionen visar hur viktigt det är att ha koll på farmakologin. Men framför allt är den triviala sanningen att människor är olika. Genetiken bestämmer i huvudsak hur man skall uppleva drogeffekter. Tex reagerar ca 60 procent av personer som får opiater för postperativ smärtlindring mycket riktigt med kraftig olustkänsla och illamående, men en minoritet upplever dem som kraftigt euforigivande. Goldberg gör det »biologister« annars brukar skällas för: Han bortser från interaktionen mellan arv och miljö. Om arvet till stor del utgörs av att man upplever drogeffekterna som kraftigt belönande utgör förstås tillgången på droger miljötermen i denna ekvation. Denna insikt måste ligga till grund för varje ställningstagande i narkotikapolitiken. Var och en som vill prata bort detta bör studera spridningen av opiatnarkomani i Kina en gång i tiden.

Behandlingsdata motsäger bokens tes
En annan fingervisning om att den självdestruktivitet som Goldberg beskriver inte kan vara en avgörande mekanism för flertalet tunga narkomaner ges av välkända behandlingsdata. Mellan 75 och 80 procent av tunga opiatnarkomaner som får verksam behandling, med metadon eller buprenorfin, uppnår i goda program utmärkt social anpassning. Rehabiliteringsåtgärder är viktiga, och processen tar oftast tid, men en del tar faktiskt sin säng och går, nästan utan andra åtgärder, bara de slipper sitt drogsug och ständiga återfall. Om farmakologiska effekter är oväsentliga och självdestruktivitet kärnan i problemet, hur exakt kan 100 mg metadon dagligen åstadkomma dessa resultat? Visst möter man bland narkomaner – liksom bland ca 20 procent av befolkningen i stort, för övrigt sett som livstidsprevalens – åtskilliga depressioner, där livsleda och känslor av att vara värdelös kan ingå. Men det är faktiskt en minoritet, och även dessa svarar på normal antidepressiv behandling.

Fel strategier
Med utgångspunkt i dessa och liknande insikter förblir jag övertygad om att Goldberg och hans meningsfränder har fel även vad gäller förslagen till strategier. Den svenska narkotikapolitiken är förvisso ett kapitalt misslyckande, som årligen kostar många liv och mycket lidande. Vi borde förstås inte – och där har Goldberg många viktiga poänger – fortsätta i gamla repressiva fotspår, där behandling är något man får tigga om, och där kränkningar av den personliga integriteten är en del av vardagen för svenska missbrukare. Men man behöver inte släppa drogerna fria för det. I sitt centrala budskap, att minska på trycket för att så långt möjligt hålla narkotikan borta kommer jag även fortsättningsvis att argumentera mot Goldberg. Jag är fortsatt livrädd för en släpphänthet som skulle leda till ökad tillgång på narkotika i Sverige. Jag är övertygad om att fler då kommer att smittas, lida och dö. På vägen kommer de att orsaka ansenligt lidande och stora kostnader även för andra. Ironiskt nog håller allt detta redan på att ske, bortom alla debatter, genom det ökade inflödet av heroin sedan Öresundsbron byggdes och vi gick med i EU.

Medelväg saknas i narkotikadebatten
Det är därför en stor olycka att det i stort sett bara finns två extrema positioner i den svenska narkotikadebatten. Antingen är man för den »restriktiva narkotikapolitik« vars misslyckande vi redan nämnt. Eller så får man i likhet med Goldberg vara »drogliberal«. Det är häpnadsväckande tomt däremellan, och nästan inga röster formulerar en medelväg baserad på evidens och respekt för människor. Denna sansade, traditionellt medicinska medelväg beskrevs mycket väl en gång av Uppsalaprofessorn Lars Gunne: »Det gäller att kärleksfullt ta narkomanerna i örat«, men denna kloka position saknar väsentligen starka röster idag. Narkotikapolitiken och behandlingsmodellerna kantrar vare sig kärleken eller det handfasta taget om örat, när det behövs, saknas.

Tvingar till hälsosam eftertanke
Så varför tycker jag då till sist ändå om Goldbergs bok? Två egenskaper gör att den enligt min uppfattning når mycket längre än det mesta som skrivs om dessa frågor i Sverige. Den första är förstås att Goldberg utmanar etablerade dogmer, och visar att många av dem är långt ifrån självklara. Bortom den mycket torftiga och konforma svenska offentligheten visar han på möjligheten till andra synsätt och vägval. Bara det är hälsosamt, på ett område där trosvissheten i de uppfattningar som hävdas regelmässigt står i omvänd proportion till de data som finns till stöd för dem.
Goldbergs bok kanske bara på enstaka punkter fått mig att ändra position, men rätt ofta har den givit anledning till nyansering, och som minimum har den tvingat mig att tänka efter. Bara det är hälsosamt.

Tankar präglade av empati och respekt
Den andra anledningen är än viktigare. Goldberg har det de flesta svenska narkotikadebattörer och andra bokstavstrogna på området saknar. Kalla det empati, respekt eller omsorg – jag tror att det ytterst handlar om kärlek. Han ser, eller kanske snarare känner inom sig, den förnedring, marginalisering och i slutänden förvärrade lidande som »världens bästa narkotikapolitik« ger upphov till. Jag bugar mig för viljan att förändra detta, särskilt som jag vet hur högt priset för att inte vara konform i dessa frågor kan vara. Vi må vara oense om mycket, kanske det mesta, av hur problemen bör åtgärdas. I slutänden möts vi ändå i en grundläggande position. Det är inte värdigt ett humant samhälle att förtingliga, förnedra och straffa människor vars liv redan är ett helvete.