Datorisera läkemedelshanteringen!

Läkemedelsordinationer och läkemedelshantering vid sjukhusen sker fortfarande enligt samma manuella rutiner som för 30 år sedan. Läkemedelskomplikationer utgör en signifikant andel av de sjukvårdsrelaterade problemen [1-4]. Enligt en amerikansk studie dör årligen 7000 personer till följd av medicineringsfel [4]. Medicineringsfel är en av de vanligaste orsakerna till tillbud i sjukvården. Drygt 40 procent av händelser i Socialstyrelsens riskdatabas utgjordes 1998 av medicineringsfel [5]. Socialstyrelsen har bedömt att brister i läkemedelshanteringen är ett av de viktigaste områdena att förbättra vad avser patientsäkerhet [6].

Brister i hur läkare skriver ordinationer
Läkemedelshanteringen består av flera moment som inleds med läkarens skriftliga ordination för enskild patient, därefter sjuksköterskans iordningställande och administration av läkemedlet samt patientens intag av läkemedlet. Studier har visat att ofullständiga läkemedelsordinationer är vanligt förekommande inom svensk slutenvård [2, 7-9]. En svensk studie där mer än 7000 ordinationer granskades visade på betydande brister i läkarnas skriftliga ordinationer [7], och en amerikansk studie [4] där cirka 3700 läkemedelsordinationer granskades visade att mer än 10 procent av ordinationerna var oläsbara. Vid en genomgång av Lex Maria-ärenden fann Socialstyrelsen att i 8 procent av fallen var den bakomliggande orsaken att läkemedelsordinationen varit otydlig eller uppfattats fel [6].

Kvalitetsindikatorer för läkemedelshanteringen
Svenska Läkaresällskapets och Sveriges läkarförbunds medicinska kvalitetsråd (MKR) bildades 1992 med syfte att stödja sjukvården i arbetet med att mäta och utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården. Ett stort behov av kvalitetsindikatorer inom läkemedelsområdet identifierades, och 1999 gavs »Kvalitetsindikatorer för läkemedelsförskrivning och -hantering« ut [10]. En kvalitetsindikator i MKRs rapport är »andelen entydigt skrivna läkemedelsordinationer«, vilket MKR förordar som ett mått på kvaliteten i läkemedelshanteringen. Denna kvalitetsindikator baseras på författning SOSFS 2000:1 (M) [11]. Där anges även att verksamhetschefen bör se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året av farmaceut [11] eller sjuksköterska.
Syftet med den studie som presenteras här var att undersöka hur MKRs kvalitetsindikator »andelen entydigt skrivna läkemedelsordinationer« kan tillämpas i ett kvalitetsarbete i sjukvården där såväl läkare och sjuksköterska som farmaceutisk personal samverkar. Vidare har vi också frågat sjukvårds- och apotekspersonal om deras inställning till granskning av skriftliga läkemedelsordinationer.

Metoder
Granskningsmall för läkemedelsordinationer. För att granska hur läkemedelsordinationerna var skrivna användes en särskild granskningsmall som utgör en del av det så kallade NoGa-instrumentet [12]. Den version av granskningsmall som användes i studien baseras på författningen SOSFS 1995:19 [13] (Fakta).
För varje ordinerat läkemedel anges om de olika delmomenten (dvs läkemedlets namn, beredningsform, styrka, administrationssätt, dosering och doseringsintervall) finns eller inte finns angivna. Om delmomentet finns angivet granskas delmomentets korrekthet, dvs granskaren kontrollerar tex att inte fel administrationssätt angivits för ett läkemedel (tex intramuskulärt istället för subkutant).
För varje skrivet delmoment tas även ställning till dess läsbarhet. Vidare granskas också att läkemedelsnamnet är fullständigt angivet.

Sjukhus och urval av journaler. Elva vårdavdelningar (sju medicinavdelningar, tre psykiatriska avdelningar och en intensivvårdsavdelning) vid fyra akutsjukhus i Sverige deltog i studien.
Samtliga skriftliga läkemedelsordinationer i 120 journaler granskades efter godkännande av klinikcheferna. Urvalet av journalerna omfattade utskrivna patienter med en vårdtid på minimum två dygn och maximum två månader.
Journalerna kopierades, avidentifierades och kodades. Antalet journaler varierade mellan 10 och 60 vid de olika klinikerna. Sammanlagt har 1556 perorala och 193 parenterala ordinationer granskats (totalt 1749 ordinationer).

Tillvägagångssätt. Journalgranskningarna utfördes av interna granskare (sjuksköterskor, apotekare) som utsågs av berörd verksamhetschef. Innan studien påbörjades fick samtliga nio interna granskare delta i en gemensam utbildningsdag. Undervisningen innehöll bakgrunden till studien och en genomgång av NoGa-mallen samt praktiska övningar. Ytterligare en utbildningsdag genomfördes lokalt med de interna granskarna vid varje klinik.
Vid detta utbildningstillfälle gick man igenom de lokala läkemedelsanvisningarna samt genomförde ytterligare praktiska övningsexempel.
Syftet med de båda undervisningsdagarna var att alla interna granskare på de fyra sjukhusen skulle granska läkemedelsordinationerna på ett enhetligt sätt. Vid granskningarna togs alltid hänsyn till de lokala anvisningarna på respektive sjukhus. Om det i de lokala anvisningarna tex fanns angivet att »perorala läkemedel som tabletter förutsätts att de ges oralt« (dvs på detta sjukhus krävdes det inte att läkarna angav administrationssättet när tabletter ordinerades) har avsaknad av beredningssätt och administrationssätt i dessa fall inte räknats som en ofullständig ordination.
Samtliga faser av studien genomfördes i nära samarbete med de berörda klinikerna. Resultaten har återrapporterats skriftligt och muntligt till varje klinik vid möten med verksamhetschefer, avdelningschefer, läkare, sjuksköterskor och apotekspersonal. Vid dessa möten delades enkäten ut och besvarades.

Statistiska analyser. För att undersöka eventuella skillnader mellan olika yrkesgrupper användes Kruskal–Wallis´ test med efterföljande post hoc-test (Mann–Whitneys U-test). Statistisk skillnad accepterades vid P0,05.

Resultat
Studien visade att 20 procent (350/1749) av läkemedelsordinationerna var fullständiga och korrekt angivna. Totalt 19 procent av de perorala (298/1556) och 27 procent av de parenterala (52/193) ordinationerna var korrekta i alla delmoment (Tabell I).
Administrationssätt och doseringsintervall var de delmoment som i störst utsträckning saknades eller som inte var korrekt angivna avseende perorala läkemedel (Tabell I). För parenterala läkemedel var det administrationssätt (54 procent) som var det delmoment som i störst utsträckning saknades eller som inte var korrekt angivet (Tabell I).

Jämförelser mellan sjukhusen. Granskningen av de perorala läkemedelsordinationerna visade att andelen fullständiga och korrekt skrivna ordinationer varierade stort mellan sjukhusen (2–44 procent) (Tabell II).
Administrationssätt var det delmoment som i störst utsträckning saknades eller som inte var korrekt angivet i läkemedelsordinationerna vid sjukhus I. Vid sjukhus II saknades angivandet av doseringsintervall i cirka hälften av ordinationerna. Vid sjukhus IV och III saknades delmomentet doseringsintervall i 30 respektive 74 procent av ordinationerna (Tabell II).
Granskningen av de parenterala läkemedelsordinationerna visade att andelen fullständiga och korrekt skrivna sådana även i dessa fall varierade stort (0–55 procent) (Tabell III).
Vid sjukhus I och III var det delmomentet administrationssätt som i störst utsträckning saknades eller som inte var korrekt angivet. Vid sjukhus II och IV saknades ofta angivandet av doseringsintervall. Vid sjukhus IV saknades dessutom ofta angivandet av dosering i ordinationerna (Tabell III).

Resultat av granskningar som del av kvalitetsbokslut. Resultaten kan grafiskt presenteras i ett kvalitetsbokslut, eftersom indikatorn »andelen entydigt skrivna läkemedelsordinationer« är mätbar och jämförbar från år till år (Figur 1).

Inställning till granskningar. De svarande hade överlag en positiv attityd till granskningarna (Figur 2). De ansåg i stor utsträckning att en förbättring av hur läkemedelsordinationer skrivs är viktig för en kvalitetsutveckling, att det föreligger ett behov av att förbättra hur ordinationerna skrivs och att denna typ av granskning bidrar till ökad kvalitet i läkemedelshanteringen. Vad gällde den egna enheten ansåg man dock i något mindre utsträckning att den här typen av granskning återspeglar den totala kvaliteten och utvecklingen av läkemedelshanteringen (Figur 2).
Läkargruppen (inklusive verksamhetschefer) ansåg i mindre utsträckning än de två andra yrkesgrupperna (P0,01) att det förelåg behov av att förbättra läkemedelsordinationerna. Inga andra skillnader framkom mellan grupperna (Figur 3).

Diskussion
En korrekt läkemedelshantering är viktig för en säker hälso- och sjukvård [6, 14]. Liknande brister i läkemedelshanteringen som de som rapporteras i denna studie har med jämna mellanrum uppmärksammats i Läkartidningen under 35 år [2, 9, 15, 16], och det är anmärkningsvärt att det på 2000-talet finns underlag för rubriken »Får patienten rätt medicin på sjukhus?« [9]. De flesta studier vid sjukhus har fokuserat endast på iordningställande och administration av läkemedel. Misstag kan dock uppstå vid samtliga moment i vårdavdelningens läkemedelshanteringsprocess [3, 5, 6]. Denna studie har fokuserat på det viktiga första steget i processen, det vill säga läkarnas skriftliga ordinationer av patienternas läkemedel, vilket är underlaget för sjuksköterskorna i deras iordningställande av läkemedlen och för hela den fortsatta läkemedelshanteringen.

Brister i skriftliga ordinationer. Studien visade på betydande brister i hur de skriftliga läkemedelsordinationerna var skrivna, detta trots att hänsyn togs till lokala läkemedelsanvisningar. Andelen inte korrekt skrivna ordinationer uppgick till 80 procent. Av de enskilda momenten var det framför allt uppgiften om hur läkemedlen skulle ges (administrationssätt) som inte fanns angiven. Detta är särskilt allvarligt, eftersom det kan leda till stora konsekvenser för patienterna om tvetydigheter uppstår om hur ett läkemedel skall ges, särskilt sådana som ges som injektioner eller infusioner. Även tidigare har påtagliga brister avseende ordination av administrationssätt påvisats [7, 9].
Betydande brister i hur läkemedelsordinationer skrivs rapporterades redan 1996 i en svensk studie där mer än 7000 skriftliga läkemedelsordinationer granskades med samma metod. Resultaten då visade att endast 59 procent av ordinationerna var korrekt skrivna i sin helhet [7]. Vi vet inte med säkerhet vad skillnaden mellan den tidigare studien och den nuvarande beror på. Den studie som publicerades 1996 baserades på journaler från ett flertal akutsjukhus i Sverige, dock ingick inte de fyra sjukhus som nu har deltagit. Den mest troliga förklaringen är alltså att det är urvalet av journaler som ger olika resultat. Det går dock inte att utesluta att de fortsatta besparingskraven inom vården under de senaste åtta åren bidragit till ännu mer tidspress för alla yrkesgrupper och att detta har påverkat den här typen av arbetsuppgifter negativt.
Granskningen vid de fyra sjukhusen visade en stor variation i hur läkemedelsordinationer skrivs. Det visade sig att de lokala läkemedelsanvisningarna var mycket olika mellan sjukhusen trots att lokala anvisningar skall baseras på gällande författning. Det är därför angeläget att författningar fortsättningsvis utformas på sådant sätt att utrymmet för lokala variationer i tolkningarna minimeras. Som resultat av studien har de lokala läkemedelsanvisningarna omarbetats på två av sjukhusen så att det blir tydligt hur ordinationer fortsättningsvis skall skrivas.

Läkare och sjuksköterskor har olika syn på ordinationer. Deltagarna i studien var överlag positiva till granskningen av läkemedelsordinationerna. Läkarna angav dock att de hade mindre behov än de två övriga yrkesgrupperna av att förbättra de skrivna läkemedelsordinationerna. Läkare är troligtvis den yrkesgrupp som efter ordination i minst utsträckning är involverade i de fortsatta stegen i läkemedelshanteringen. Därför ser säkert inte många läkare behovet av tydliga och korrekt skrivna läkemedelsordinationer. Ett bristande intresse hos många läkare för vårdavdelningarnas läkemedelshantering har redan tidigare påtalats i Läkartidningen [9]. Där refereras även till en dansk studie där flera läkare ansåg att skriftliga ordinationer var ett onödigt byråkratiskt påbud [9].
En signifikant skillnad avseende andelen korrekta skriftliga läkemedelsordinationer har också påvisats mellan läkare inom olika medicinska specialiteter: 72 procent korrekta inom medicinska specialiteter och 51 procent inom kirurgiska specialiteter [7]. Samma studie visade också att ordinationerna vid geriatriska enheter/sjukhem var mer fullständigt och korrekt skrivna än ordinationerna vid enheter inom akutsjukvården [7]. Det har även framförts att läkare och sjuksköterskor av tradition har något olika syn på läkemedelsordinationer. Läkaren har behov av enkelhet och överblickbarhet, medan sjuksköterskan behöver ett korrekt underlag för sin läkemedelshantering [2, 15, 16].
En bristfälligt skriven ordination behöver inte leda till att patienten ges fel läkemedel, i fel dos eller på fel sätt, men korrekta och läsbara läkemedelsordinationer är viktiga för sjuksköterskornas iordningställande och administration av patienternas läkemedel. Sjuksköterskor som arbetar inom akutsjukvård har visat sig använda 30–40 procent av sin arbetstid åt läkemedelsrelaterade arbetsuppgifter [8, 17], och i England har läkemedelsrelaterade fel begångna av sjuksköterskor visat sig vara den femte vanligaste orsaken till delegitimering [18]. Vid Socialstyrelsens genomgång av patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete i Sverige utgjorde avvikelser i samband med läkemedelshanteringen den näst största andelen tillbud (20 procent) i de lokala avvikelsehanteringssystemen [6].
Det finns behov av regelbunden utbildning och introduktion av nyanställda läkare för att förbättra läkemedelshanteringen. Frågan om en förbättrad utbildning av blivande läkare har också väckts i USA [4] och i England [19]. Interaktiv utbildning och praktisk träning av läkemedelshantering har visat sig leda till förbättringar [4, 20], och införandet av en förbättrad läkemedelsjournal och samtidig utbildning av läkarna ledde till att läkemedelsordinationerna blev bättre [7]. Gemensamma utbildningsinsatser för läkare och sjuksköterskor skulle troligen också kunna minska den irritation, och i vissa fall konflikter, som idag finns mellan dessa yrkesgrupper vad gäller läkemedelshanteringen. Problemet med läkemedelshanteringen och potentiella konflikter runt denna har tidigare påtalats i Läkartidningen [2, 9, 15, 16].

Datorstöd ger säkrare läkemedelshantering. Läkemedelshanteringen skulle förbättras om man utvärderade kvaliteten av läkemedelsordinationerna på varje klinik/sjukhus med ett och samma instrument och sammanställde resultaten i årliga kvalitetsbokslut med möjligheter att jämföra resultaten över tid och mellan enheter [10, 21]. Samtliga kliniker som deltog i studien kommer att förbättra sina rutiner och utbildningar för att sedan genomföra nya granskningar av läkemedelsordinationerna med NoGa-instrumentet. På en av klinikerna har sådan utvärdering redan genomförts, och den visade att administrationssätt, styrka, dosering och läkarsignatur oftare fanns angivet vid uppföljningen [22].
Ett sätt att göra läkemedelshanteringen säkrare är att läkemedelsordinationerna skrivs med hjälp av datorstöd [21, 23]. Det anses finnas ett gott vetenskapligt stöd för att en datorstödd receptförskrivning kan halvera förekomsten av medicineringsfel [6]. Även om inte alla problem löses med datoriserad läkemedelsanvändning [9] är det hög tid att sjukvården utnyttjar modern informations- och kommunikationsteknologi för att få en säker läkemedelshantering: från ordinationen avstämd mot streckkodsmärkta endosförpackade läkemedel och med identifiering av patient. De satsningar som inleddes på 1980-talet i ett landstingsövergripande »Bedside-projekt« med förbättrad läkemedelshantering som utgångspunkt [16] fullföljdes aldrig, trots att ett sådant system bland annat skulle kunna erbjuda stöd för planering, beslut och genomförande av vård – vilket kan ge organisatoriska och ekonomiska vinster [21].

*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Exempel på hur ett årligt kvalitetsbokslut kan presenteras avseende kvalitetsindikatorn »andelen entydigt skrivna läkemedelsordinationer«. Staplarna representerar de avdelningar (A–K) som ingått i granskningen och visar andelen fullständigt korrekt skrivna ordinationer.

Figur 2. Attityder till granskning av skriftliga läkemedelsordinationer. Data ges som medianvärden på visuella analoga skalor (VAS). Följande frågor ställdes (här i förkortad form):

Tabell II. Granskning av perorala läkemedelsordinationer på 11 avdelningar vid fyra akutsjukhus i Sverige. Antal (andel) funna delmoment anges.

Tabell I. Granskning av perorala och parenterala läkemedelsordinationer vid fyra akutsjukhus i Sverige. Antal (andel) funna delmoment anges

Figur 3. Enkätresultat med utgångspunkt i yrkestillhörighet. Data ges som medianvärden på VAS (visuell analog skala) (0–100) för respektive grupp. Frågorna finns angivna vid Figur 2.