I ett inlägg i Läkartidningen 22/2005 (sidorna 1751-2), angående läkemedelskommittéernas ställning, använder Rickard Malmström och Paul Hjemdahl Läkemedelsförmånsnämndens (LFN) värdering av Inspra (eplerenon) som exempel. Tyvärr innehåller artikeln en del faktafel som förvirrar begreppen.

Läkemedelsförmånsnämndens syn
Inspra har bedömts som kostnadseffektivt av LFN vid postinfarktsvikt och inte vid svår hjärtsvikt, alltså en annan indikation och en annan patientpopulation än den som studerats i RALES-studien [1] med spironolakton. Enligt Läkemedelsverket är Inspra »indicerat, som tillägg till standardterapi inkluderande beta-blockerare, för reduktion av kardiovaskulär mortalitet och morbiditet hos stabila patienter med vänsterkammardysfunktion (LVEF 40 %) och kliniska tecken på hjärtsvikt efter nyligen genomgången hjärtinfarkt«.

Felaktig jämförelse
I hela artikeln jämförs Inspra och spironolakton som om bägge läkemedlen var indicerade vid svår kronisk hjärtsvikt, vilket är ett rent faktafel. Inspra har ingen indikation och ingen studie som stöder behandling av patienter med kronisk hjärtsvikt, och spironolakton har ingen dokumentation som stöder behandling av patienter med postinfarktsvikt. Att eplerenon är mer selektivt än spironolakton avseende mineralkortikoida effekter framgår tydligt om man jämför RALES- [1] och EPHESUS-studierna [2]. Däremot är biverkningar av spironolakton ingen indikation för byte till Inspra enligt gällande indikationer och rekommendationer.

Ekonomiska aspekter
Vad gäller den ekonomiska aspekten jämför Hjemdahl och Malmström dygnskostnaden för Inspra med den för spironolakton, och författarna menar att valet av preparat torde få ekonomiska konsekvenser för sjukvården. Vi känner inte igen oss i den beskrivningen, eftersom vår bedömning är att påverkan på sjukvårdens budget är blygsam. Bedömningen baseras på att patienter med postinfarktsvikt till antalet är mycket färre än patienter med kronisk hjärtsvikt och att Inspra har en mycket smalare indikation, postinfarktsvikt jämfört med kronisk hjärtsvikt, som framgår ovan. Utöver detta visar EPHESUS [3] att kostnader för hospitalisering minskar i Inspraarmen, vilket innebär en kostnadsbesparing. Ovanstående illustreras också enkelt i en modell som vi gärna vill dela med oss av.

Vad får man får pengarna?
När man jämför två olika preparat måste man utvärdera inte bara kostnaden utan även effekten, dvs vad man får för pengarna. Ett billigt läkemedel kan således inte anses vara ekonomiskt om det inte har någon effekt. Därför måste man utvärdera ett läkemedel utifrån bägge aspekterna. Hälsoekonomer beräknar kostnadseffektivitet för att relatera kostnader till effektivitet av en behandling, dvs hur stor är den marginella kostnaden av en behandling för att erhålla en extra enhet hälsa? I detta fall har beräkningar gjorts som visar kostnadseffektiviteten av Inspra för ett vunnet levnadsår (LYG) respektive ett kvalitetsjusterat levnadsår (QALY).

Inspras effektivitet
Vad gäller effektiviteten av Inspra kan understrykas att behandlingen har visats ha god effekt på patienter med ett mycket allvarligt sjukdomstillstånd, och enligt Socialstyrelsens prioriteringar skall sådana tillstånd ges högsta prioritet, vilket inte får förbises i sammanhanget. Kostnadseffektiviteten för behandling med Inspra skattades som en del av
EPHESUS [2, 3]. Resultaten från denna studie visade att Inspra-armen avsevärt minskade hospitaliseringen vid postinfarktsvikt. Hospitalisering är också det som driver kostnaden för hjärtsviktsvården [4]. Eftersom hospitalisering reduceras av behandlingen reduceras följaktligen också kostnaderna.

Kostnaden för ett vunnet levnadsår
Kostnaden för ett vunnet levnadsår med Inspra skattades i EPHESUS till ca 71000 kronor i 2004 årspriser. För ett kvalitetsjusterat levnadsår skattades kostnaden till 107000 kronor. Dessa kostnader bedöms vara i häradet av låga kostnader enligt Socialstyrelsens bedömningskriterier för kostnad per vunnet levnadsår och kostnader per kvalitetsjusterat levnadsår [5]. Om man vidare jämför kostnaden för behandling med Inspra med ett antal andra behandlingar och interventioner som fått stort genomslag i svensk hjärtsjukvård [5] framgår genomgående att Inspras kostnadseffektivitet står sig mycket väl.

Skingra eventuella missförstånd
Sammanfattningsvis vill vi med detta inlägg inte på något vis ta ställning i frågan om läkemedelskommittéernas vara eller inte vara. Vi anser att det däremot är viktigt att tydliggöra indikation och kostnadseffektivitet för Inspra så att eventuella missförstånd kan skingras.