Ungefär 2 miljarder människor är idag bärare av tuberkelbakterien. Varje år insjuknar minst 9 miljoner människor i aktiv tuberkulos (tbc) och 2–3 miljoner dör. Majoriteten av fallen återfinns i tredje världen [1]. I Sverige har vi för närvarande ca 500 fall om året.
Globalt sett är tbc en sjukdom som drabbar främst barn och yngre vuxna. Motsvarande mönster gäller även för invandrare i Sverige. Bilden var likartad i Sverige långt in på 1900-talet men har successivt förändrats. Det är nu mycket ovanligt att infödda svenskar under 50 år drabbas. De inhemska fall man ser gäller nästan uteslutande personer över 60 år.
De senaste årens ökning av tbc i USA, i viss mån även i västvärlden, har medfört att även antalet patienter med abdominell tbc ökar [2, 3]. Ofta är patienterna från annat land eller så föreligger HIV-infektion.


Ovanlig sjukdom värd att uppmärksamma
Tbc finns idag mitt i den svenska sjukvården och skall därför medvetandegöras på ett tydligt och hanterbart sätt för alla som kan komma i kontakt med sjukdomen.
Abdominell tuberkulos var tidigare välkänd för kirurger. Samhällsekonomiska faktorer och tuberkulostatika gjorde att tbc i stort sett utrotades i västvärlden. Numera är varje fall av abdominell tbc i Sverige något av ett kuriosum, varför vi anser att det är rimligt att belysa två fall. Ytterligare skäl för att uppmärksamma tbc idag är att tuberkulosfrekvensen generellt ökar i Sverige. Abdominell tbc är vanligen botbar, dvs om aktiv terapi ges tidigt i förloppet.
Vid abdominell tbc är de vanligaste symtomen buksmärta, feber och viktminskning [3-5]. Även andra symtom förekommer, såsom illamående, kräkning mfl. Samtliga symtom är mycket vanliga inom akutsjukvård. Samtidig förekomst av HIV är vanlig [6]. Abdominell tbc diagnostiseras ofta sent [7]. Radiologiska undersökningar är av ringa värde, oavsett modalitet. Ultraljudsundersökning med finnåls- eller aspirationsbiopsi kan vara av värde [8, 9]. Diagnostik via laparoskopi och koloskopi är ibland möjlig [10].
I dagens sjukvård med krav på hög genomströmning är diagnosen tbc lätt att förbise, eftersom den kan likna många andra och mer vanligt förekommande sjukdomar. Vid kliniskt atypisk bild, framför allt hos äldre svenskfödda eller yngre invandrade svenskar, bör alternativet tbc finnas i åtanke, särskilt om immunmodulerande medicin finns med i bilden. Även alternativet HIV-infektion bör övervägas.


Fall 1
Kvinna, född 1981, ursprungligen från Somalia, hade sin första kontakt med sjukvården som akutfall på grund av buksmärta. Akut gastroskopi visade rodnad i antrum, ingen åtgärd vidtogs.
Två och ett halvt år senare kontaktade hon återigen sjukvården på grund av buksmärta. Ny gastroskopi visade duodenalulkus med deformering och divertikelbildning, CLO-test utföll positivt. Protonpumshämmare och Helicobacter pylori-eradikering gavs.
Ett par månader senare återkom patienten en tredje gång akut på grund av smärta i epigastriet. Ny gastroskopi visade stort ulkus i bulben och misstänkt fistelbildning. Datortomografi (DT) visade misstänkt fistel mellan bulben och lig hepatoduodenale. Fri gas kunde inte påvisas. Det fanns en bild med en gasförande fistelgång invid bulben, varför patienten opererades först två dagar senare. Fyndet bedömdes som perforerat duodenalulkus.
I samband med denna operation upptäcktes en avancerad inflammatorisk reaktion i stora delar av peritoneum. Fryssnitt från peritoneum gav misstanke om granulomatös inflammation, som vid tbc. Man utförde pyloroplastik och dränerande gastrostomi. PAD från ulkuskant, leverbiopsi och fettväv från lig hepatoduodenale visade granulomatös inflammation. Specialfärgning för tbc utföll negativ. Direktmikroskopi och polymeraskedjereaktion (PCR) var negativa.
Odling visade Mycobacterium tuberculosis. Tre dagar efter operationen fördes patienten över till lungmedicinsk klinik för behandling. Utifrån fryssnittsfynden och med tanke på patientens ursprung fanns stark klinisk misstanke om peritonealtbc. Vid fördjupad anamnes framkom att patientens mor tidigare hade behandlats för lymfkörtel-tbc. Lungröntgen var normal, inga lungsymtom fanns. Patienten var HIV-negativ. Behandling gavs primärt intravenöst och sedan per os med fyra läkemedel (isoniazid, rifampicin, myambutol och pyrazinamid).
Efter omkring två veckors behandling fick patienten kraftig leverpåverkan: ASAT 9,8 mkat/l och ALAT 7,6 mkat/l. Medicineringen sattes därför ut. Odling från buksköljvätska och peritonealvävnad visade så småningom en fullt känslig stam av Mycobacterium tuberculosis.
Efter det att levervärdena normaliserats återinsattes medicineringen, som dock initialt gav stora följsamhetsproblem (trots direkt observerad terapi, DOT-regim). Patienten uteblev periodvis från undersökningar, återbesök och medicinering. Så småningom kunde behandlingen ges under sex månader på ett tillfredsställande sätt. Ingen ytterligare leverpåverkan kunde konstateras.
Uppföljning erbjöds då patienten opererades för myom sex månader efter avslutad tuberkulosbehandling. Peroperativt kunde inga tuberkuloida granulom påvisas. I PAD från oment fanns inte heller något tbc-misstänkt. Buksköljvätska var negativ avseende tbc-diagnostik. Patienten har hittills uteblivit från kontrollgastroskopi, trots upprepade kallelser och kontakt med smittskyddsläkare.

Kommentar: Fynden av infektion med både Helicobacter pylori och tbc visar att diagnostiken kan vara svår, särskilt som vi i detta fall fann två bakterier! Andra åkommor hittades, vilket försenade diagnosen. När tbc väl diagnostiserades handlades patienten gemensamt inom kirurgi och lungmedicin. Specifik terapi gavs, och till idag har läkning observerats. Största vinsten ligger i att vara medveten om situationen.


Fall 2
Kvinna, född 1975, ursprungligen från Bosnien, sökte under pågående pneumonibehandling akut på grund av buksmärta i epigastriet. Smärtan hade varat i tre månader och övergick senare till appendicitliknande status. Akut ultraljud på buken ingav misstanke om appendicit, varför kvinnan appendektomerades.
Appendix visade sig vara makroskopiskt frisk, men distala ileum palperades förtjockad. På tunntarmsmesenteriet och på cekum fanns 5–6 0,5 cm stora rodnade knottror (provexcision gjordes, Figur 1). Tunntarmsröntgen visade skrumpning i distala ileum och cekum.
Ett par veckor efter första besöket kom patienten tillbaka akut på grund av buksmärta. Lungröntgen utfördes och visade apikala förändringar. Patienten remitterades till infektionsklinik. PAD hade nu anlänt och visade specifik granulomatös inflammation i px från knottror på tunntarmsmesotelets/cekums utsida. Katarral appendicit konstaterades. Efter ytterligare två veckor visade PCR från sputumprov positivt prov för Mycobacterium tuberculosis.
Patienten behandlades med fyra medel (tibinid, rimaktan, zinamid och myambutol) för både tarm- och lungtuberkulos i sex månader.
Vid lungröntgenkontroll konstaterades regress, och sjukdomen bedömdes ha läkt. Normala leverprov förelåg under behandlingstiden. Vid lungröntgenkontroll ett halvår senare såg man regress med resttillstånd efter genomgången tbc. Dessförinnan hade tunntarmspassage visat fullständig regress av tidigare förändringar. Patienten bedömdes vara frisk och avregistrerades enligt Smittskyddslagen. Avslutande lungröntgen ett halvår senare var normal.


Litteraturgenomgång och diskussion
Misstanken om tbc kom i båda fallenförst peroperativt, då perforation respektive appendektomi skett. Inflammatorisk reaktion sågs, och peroperativt fryssnitt ingav misstanke om inflammatorisk reaktion, som vid tbc, vilket bekräftades postoperativt.
I Fall 1 hade ulkusbehandlingen misslyckats. Vilken betydelse detta haft är dock svårt att uttala sig om. Det framkommer att abdominell tbc har diagnostiserats och behandlats vid samtidig förekomst av Helicobacter pylori. Vad som i detta fall orsakade perforation är omöjligt att uttala sig om. Sårets storlek och lokalisering, kärlförsörjningen och patientens aktuella status är naturligtvis viktiga faktorer. Upptäckten av tbc var möjligen ett bifynd vid perforerat ulkus, då Helicobacter pylori fanns.
Abdominell tbc är ovanlig. I epidemiologiska studier har man presenterat 85 fall [2], övriga referenser i vårt material har publicerat sammanlagt 166 fall.
Det finns publicerade fall av duodenal tuberkulos som presenterat sig med perforerat duodenalulkus. Berney och medarbetare har publicerat ett fall och refererat till ytterligare 30 indiska fall [11].
Även fall av massiv gastrointestinal blödning i form av blödande duodenalulkus har dokumenterats av Misra och medarbetare. De har publicerat ett fall [12]. Miyamoto och medarbetare [13] har publicerat ett fall av duodenal tuberkulos och koledoko-duodenal fistelbildning, sannolikt med ursprung i ett sår i descendens av duodenum. Vijayraghavan och medarbetare har gjort en genomgång av duodenal tuberkulos i Indien, de presenterar tolv fall [14]. Antalet fall i Indien är större än i Sverige, men även i Indien är duodenaltbc ovanlig, och den vanligaste lokalisationen är ileocekalregionen. Vijayraghavan [14] har kunnat visa att i ett fall av biopsi från ulkus fanns tbc i såret och bedömde att detta var bakomliggande patologi.
I Fall 2 gjordes en appendektomi utan tecken till akut appendicit. Peroperativt kunde förändringar noteras på tunntarmsmesotelet liksom utanpå cekum. PAD visade granulomatös inflammation, vilket tillsammans med lungröntgen och PCR på sputum gav diagnosen tbc.
Sensitiviteten kan skilja sig för olika diagnostiska modeller (frågan om vilken diagnostik som har högst sensitivitet går utanför detta arbete). Efter sex månaders behandling bedömdes tbc-infektionen vara utläkt och lungröntgen visade regress. Abdominell tuberkulos kan finnas var som helst, men ileocekal lokalisation är vanlig [5].
Ökningen av tuberkulos är, som redan nämnts, känd från hela västvärlden [4]. En femtedel av dem som har tuberkulos har extrapulmonell sjukdom. Gastrointestinalt engagemang finns hos 5–17 procent. I USA förekom under 2001 148 fall av gastrointestinal tuberkulos [5].
Abdominell tuberkulos bör finnas med i differentialdiagnostiken vid oklara buksymtom [4]. Vid tidigare anamnes på sjukdomen hos patienter med nedreglerat immunförsvar och hos patienter som kommer från länder där tbc är vanlig är det av stor vikt att diagnostik utförs och behandling ges skyndsamt. Sjukdomen kan i regel botas med specifik terapi.
Att ställa diagnosen tbc kan ofta vara tidskrävande, vilket kanske är den enskilda faktor som i detta sammanhang främst bör påverkas. Därför måste medvetenheten om förekomsten av extrapulmonell tbc höjas. En bred, förutsättningslös (multidisciplinär) diskussion kolleger emellan kan vara en viktig åtgärd för att höja denna medvetenhet [15]. Tiden till detta måste dock tas av den enskilde doktorn, som ser att något inte är som det skall. Det första skrivna svaret/differentialdiagnosen är inte alltid korrekt eller fullständig.
Radiologiska metoder för diagnostik torde vara av ringa värde, ultraljud med finnålsaspiration bör dock kunna användas vid påvisad abscess eller annan åtkomlig patologi [8, 16].
Ko och medarbetare [3] har gjort en genomgång i ett kirurgiskt perspektiv av symtom, status, röntgenfynd och operationsfrekvens vid abdominell tbc. Operation är vanlig på grund av diagnostiska svårigheter. Vidare har Badaoui har gjort en sammanställning av elva fall av abdominell tuberkulos; deras konklusion är att kirurger bör vara medvetna om det breda spektrum av tillstånd som abdominell tbc kan visa. Vår situation, med två olika patogener, är liknande [17]. Bouma [7] påtalar att diagnostiken ofta är sen och betonar medvetenheten om tbc.
I det enskilda fallet kan solitär tbc i pankreas visa en bild som vid avancerad tumör, vilket dock är ovanligt [2]. HIV-relationen är välkänd, och flera doktorer tänker brett vad gäller diagnostik i gruppen av HIV-patienter [6].


Konklusion
Förhoppningsvis fortsätter tbc, särkskilt abdominell tbc, att vara ovanlig i västvärlden och Sverige. De senaste årens ökning gör dock att vi bör öka uppmärksamheten gällande denna sjukdom. Duodenalt engagemang är mycket ovanligt, men både perforation och blödning kan förekomma.
Adekvat behandling av abdominell tuberkulos finns. Utmaningen ligger i att snabbt kunna ställa rätt diagnos och sätta in behandling.
Levertoxicitet är ett känt fenomen, även med letalt förlopp, och förekommer särskilt hos yngre svarta kvinnor. Direkt observerad terapi (DOT)betonas alltmer i behandlingen, då bristande följsamhet är mycket vanlig. I det nya amerikanska vårdprogrammet [18] räknar man antalet givna doser och ser en korrelation till utläkningsfrekvens och återfall.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Mats Hultman
Figur 1. Operationsbild. Tuberkulos i tunntarmsmesenteriet och på cekum hos kvinna född 1975.