Fysisk aktivitet lika bra som KBT eller läkemedel vid depression

Med depression avses här egentlig depression med avgränsade episoder som varar minst 2 veckor med tydliga förändringar i tankar (tänker negativt om sig själv, andra människor och om framtiden; i värsta fall självmordstankar), känslor (bedrövelse och missmod), kroppsliga funktioner (sömn, matlust och energinivå) och beteende (tillbakadragenhet och inaktivitet) och med förbättringar av individens tillstånd mellan perioderna. En depression kan graderas som lindrig, måttlig eller allvarlig.

Depression är den största enskilda orsaken till förlorade friska levnadsår i västvärlden [1] och är dubbelt så vanlig bland kvinnor som bland män. I Sverige och Norge drabbas 20 procent av befolkningen av depression någon gång under livet, och prevalensen hos vuxna är 4–10 procent [2].

Någon enkel orsak till depression finns inte. Negativ stress ökar risken. Riskfaktorer som kan ge ökad sårbarhet är separationer, tidiga psykiska trauman, kränkningar, utmattning och somatiska sjukdomar. En viss genetisk disposition föreligger, vilken är starkare vid allvarligare depressioner [3]. Förluster, relationsproblem och somatisk sjukdom är vanliga utlösande faktorer. 

Sjukdomsförlopp och prognos 

Risken för recidiv beräknas till 50 procent efter den första episoden, och risken ökar i takt med antal depressiva episoder [4]. Recidivrisken har setts vara lägre i populationsstudier (i snitt ca 40 procent) än för polikliniska och inneliggande patienter (ca 60–70 procent) [5, 6]. Risken påverkas även av uppföljningstid. Behandlingsmålet är symtomreduktion och återgång till full funktionsförmåga. 

Under de senaste åren har sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa, där depression ingår, ökat [7]. Vid långvarig sjukskrivning är depression den enskilt vanligaste diagnosen, och den medför en större minskning av produktivt arbete än någon annan sjukdom [8]; depression är också den främsta orsaken till fullbordat självmord [9, 10]. 

Depression ökar risken för kroniska somatiska sjukdomar, speciellt hjärt–kärlsjukdom, och det är en viktig förklaring till förväntad reduktion av levnadsålder. Å andra sidan ökar risken för depression vid somatiska sjukdomar [11, 12].

Fysisk aktivitet vid behandling av depression 

Två former av samtalsterapi (kognitiv beteendeterapi [KBT] [13] och interpersonell terapi [IPT] [14]), moderna antidepressiva läkemedel [15] och fysisk aktivitet [16] har dokumenterad effekt vid behandling av depression. Vid allvarlig depression, framför allt med psykotiska symtom, används antidepressiva läkemedel i kombination med antipsykotiska medel och i enstaka fall elbehandling. 

Trots att det finns flera behandlingar med god effekt, är många deprimerade personer obehandlade eller underbehandlade. Många förstår inte att de har en sjukdom som kan behandlas och söker inte hjälp. Inte alla av dem som söker sjukvård får rätt diagnos. Av dem som får korrekt diagnos är det inte alla som får rätt behandling med uppföljning under nödvändig tid, och slutligen är det inte alla som svarar på behandling, även om diagnos och behandling är korrekt. Därför behövs alternativa metoder, som människor själva kan ta i bruk, och fysisk aktivitet är en sådan metod. I det följande beskrivs ett kunskapsunderlag för att rekommendera fysisk aktivitet.

Effekter av fysisk aktivitet vid depression 

Prevention. Ett hundratal epidemiologiska studier har visat att risken för att utveckla depressiva symtom kan vara 25–40 procent lägre bland personer som är fysiskt aktiva jämfört med dem som är inaktiva [17]. Aerob fysisk aktivitet med låg till hög intensitet, inklusive minskad stillasittande tid, reducerar risken för utveckling av depression (måttligt starkt vetenskapligt underlag; evidensstyrka +++). Dessa studier har metodologiska svagheter vad gäller selektionen. Eventuellt kan de som är fysiskt aktiva representera ett positivt urval med minskad risk för depression, oavsett fysisk aktivitetsnivå. Men denna fråga är svår att besvara. 

Behandling: långtidseffekter. Via Cochranedatabasen och andra publikationer har minst 10 metaanalyser/översiktsstudier givits ut från 2001 [18] till 2013 [16], där den antidepressiva effekten av fysisk aktivitet undersökts. 

En av de första metaanalyserna kom 1998. Jämfört med ingen behandling sågs då bättre effekt av fysisk träning, utan skillnad mellan olika typer av träning. Bättre effekt noterades om behandlingen pågick >9 veckor jämfört med <8 veckor. Bäst effekt noterades vid medelsvår till svår depression [19]. 

Data i den senaste Cochranerapporten 2013 (med 39 studier) sammanfaller med andra på senare tid utförda metaanalyser [20, 21]. Nedanstående redovisade resultat är i huvudsak baserade på den senaste Cochranerapporten »Exercise for depression« [16]. Eftersom det inte går att dubbelblinda studier med fysisk aktivitet, kan man inte få högsta evidensstyrka. Fysisk träning har måttligt starkt vetenskapligt underlag (evidensstyrka +++) för positiv effekt på depressionssjukdomar jämfört med ingen behandling eller kontrollgrupp. Studierna med bäst design visade de minsta behandlingseffekterna. Långtidseffekterna av fysisk träning på depressionssymtom jämfört med ingen behandling eller kontrollgrupp har begränsat vetenskapligt underlag (evidensstyrka ++). 

Fysisk träning minskar depressionssymtom och förbättrar livskvalitet i samma omfattning som KBT eller antidepressiva läkemedel vid lindrig och måttlig depression (måttlig starkt vetenskapligt underlag; evidensstyrka +++) [16]. Ingen jämförelse av långtidseffekterna har dock gjorts.

Effekt i förhållande till typ av fysisk aktivitet. Flest studier har undersökt aerob fysisk aktivitet, vanligtvis gång, joggning eller aerob gymnastik [16, 22-25]. Flera studier har också visat att muskelstärkande fysisk aktivitet har effekt på depression [16, 26]. Den senaste Cochranerapporten visar att styrketräning ger stor effekt på depressionssymtom (4 studier) jämfört med ingen behandling eller placebo. Konditionsträning ger måttlig effekt (28 studier), men den är säkrare utvärderad, eftersom fler studier utförts. Ingen signifikant skillnad ses mellan dessa båda typer av träning [16].

Dos–respons. Flera studier har gjorts på sambandet mellan träningsintensitet och effekt på depression. Den metodologiskt bästa studien fann att konditionsträning med måttlig intensitet hade större effekt på depression än konditionsträning med låg intensitet, vilken inte skilde sig från placebo [22]. För styrketräning ses att hög intensitet hade större effekt på depression än låg intensitet (80 procent respektive 20 procent av 1 RM [repetitionsmaximum]) [26]. I den senaste Cochranerapporten [16] ses måttliga till stora effekter för olika intensitetsgrader av fysisk träning jämfört med ingen behandling eller kontrollgrupp. Där ses dock inte några behandlingsskillnader mellan olika intensitetsnivåer av fysisk aktivitet (måttlig starkt vetenskapligt underlag; evidensstyrka +++). 

Vidare noterades ingen signifikant effekt i studier med ≤12 träningstillfällen (dvs pass), medan 13–24 pass visade stor effekt, 25–36 pass ännu större effekt och >37 pass visade måttlig effekt [16]. 

Verkningsmekanismer. Vi vet fortfarande inte hur depression uppstår, och vi känner heller inte till hur behandling verkar (verkningsmekanismer). Men vi har många hypoteser om hur behandling kan ha gynnsam effekt på depression, och vi tar här upp de viktigaste av dem.

Flera faktorer som kan häva depression förbättras av fysisk aktivitet, t ex självkänsla, självförtroende och den egna tilltron till att bemästra situationer. För en inaktiv person innebär fysisk aktivitet en ändring av beteenden, som kan påverka depressiva känslor, negativa tankar, kognitiva funktioner och sömn [13].

Flera av hjärnans molekylära system påverkas positivt av fysisk aktivitet. Exempel är dopamin och noradrenalin, men även serotonin och endorfiner, som stimulerar till ökad nervcellsnybildning i hippocampus, ett hjärncentrum för minne och inlärning [27-30]. Vid depression noteras en mindre hippocampus-volym, där stresshormonet kortisol antas spela roll genom minskad cellnybildning. Genom fysisk aktivitet blir man sannolikt mer motståndskraftig mot stress, bl a via normalisering av ofta ökade kortisolhalter, som en följd av förhöjd aktivitet i hypotalamus–hypofys–binjurebarkaxeln (HPA-axeln). 

Depression har samband med låga nivåer av det neuroprotektiva hormonet BDNF (hjärnrelaterad neurotrofisk faktor [brain derived neurotrophic factor]). Detta hormon bidrar sannolikt till ökad cellöverlevnad och tillväxt av nya nervceller och synapser, speciellt i hippocampus (men även i prefrontala och temporala hjärnbarksregioner), samt skyddar mot stressinducerad nervskada och minskar således depression [27, 30-33]. Fysisk aktivitet medför ökade nivåer av BDNF hos personer med depression och ångest [34]. Även i djurförsök ses att antidepressiv effekt och ökning av BDNF samvarierar av frivillig träning [35]. Det finns indikationer på att träning kan inducera ett muskelenzym som renar kroppen från för hjärnan skadliga ämnen som förekommer vid stressinducerad depression [36]. 

Både depression och ångest kan vara associerade till låggradig kronisk inflammation med bl a förhöjt CRP-värde samt inflammatoriska cytokiner, och trolig utlösande faktor är kronisk stress [30, 31]. Låggradig kronisk inflammation och oxidativ stress kan vara skadliga för det centrala nervsystemet. Många s k neuroplastiska förändringar som ses vid depression påverkas via neuroimmunologiska mekanismer positivt av fysisk aktivitet. För depression finns således stark evidens för nyttan av fysisk aktivitet, som i stort saknar biverkningar. 

Motivation och följsamhet

Den stora utmaningen vad gäller fysisk aktivitet för deprimerade är att klara att komma i gång med aktivitet och att fortsätta över tid. Det är svårt att ändra livsstil, och de som behöver det mest har svårast att klara det. Vid depression kan detta vara extra svårt. Några klarar det själva, andra behöver bistånd från hälso- och sjukvården, familjer och vänner. Följsamheten är ofta suboptimal för deprimerade. Fysisk aktivitet på recept med uppföljningar, samarbete med hälsocentraler, möjliggörande av ledarledda fysiska aktiviteter och andra stödåtgärder kan hjälpa tidigare inaktiva att komma i gång med aktivitet och att bibehålla den för att bidra till bättre tillfrisknande [37-39]. 

Fysisk aktivitet vid antidepressiv läkemedelsbehandling 

Den depressionsreducerande effekten av fysisk aktivitet tycks öka vid samtidig antidepressiv medicinering [40]. Ingen komplikation har rapporterats för en kombination av dessa behandlingar.

Kontraindikationer/risker 

Vid ätstörning kan samsjuklighet med depression förekomma, och underviktiga personer bör rekommenderas träning enbart under sträng kontroll och kopplat till tillräckligt näringsintag. För fysiskt friska individer finns det inga risker med fysisk aktivitet. 

Medicinsk kontroll och uppföljning 

Det finns inga behov av medicinsk kontroll av deprimerade som tränar, om det inte samtidigt förekommer somatiska sjukdomar som kräver detta.

Depressionsförloppet följs genom klinisk bedömning, gärna med tillägg av skattningsskalor, t ex BDI (Beck depression inventory) eller MADRS (Montgomery–Åsberg depression rating scale) [41, 42]. För utvärdering av fysisk aktivitet, se Fyss 2015 (http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss-2015/).

Rekommenderad fysisk aktivitet vid depression

God effekt på minskade depressiva symtom har visats av muskelstärkande fysisk aktivitet med 3 60-minuterspass per vecka i 8 veckor [16, 26]. Vidare har setts god effekt av aerob fysisk aktivitet som gång, löpning, stationär cykling, rodd, motionsgymnastik och dans i måttlig till hög intensitet, vanligtvis minst 3 (2–5) gånger per vecka, 30–40 minuter per pass, 8 (–12) veckor [16, 21-23, 25]. Även ökad lätt fysisk aktivitet kan förordas, liksom minskat stillasittande [25, 43].