Hjärtsvikt är ett sjukdomstillstånd med ökande prevalens beroende på en åldrande population och förbättrad överlevnad i annan hjärtsjukdom, framför allt hjärtinfarkt. I Sverige insjuknar varje år 25000–30000 patienter i hjärtsvikt, och cirka 200000 personer lider av manifest hjärtsvikt [1].
Modern sviktbehandling är i första hand läkemedel, framför allt (beta)-blockad, ACE-hämmare och spironolakton. Trots de vinster som gjorts genom farmakologisk behandling är prognosen vid avancerad hjärtsvikt fortfarande mycket dålig med en årlig mortalitet på upp till 50 procent [2].
Konventionell hjärtkirurgisk behandling av terapirefraktär hjärtsvikt är hjärttransplantation. Hjärttransplantation kan dock inte komma alla behövande till del, främst på grund av organbrist men också beroende på kontraindikationer transplantation. Hjärttransplantation är ett kirurgiskt väletablerat ingrepp men innebär en livslång massiv medicinsk terapi med en rad potentiella biverkningar. Överlevnaden efter hjärttransplantation är dessutom begränsad.
På grund av detta har andra operationsmetoder utvecklats i försök att förbättra situationen för patienter med hjärtsvikt [3-5].
Ett ofta förekommande fenomen hos patienter med hjärtsvikt är den dilatation av vänsterkammaren som uppstår och som ger upphov till remodellering av hjärtmuskeln [6]. Baserat på Laplaces lag (att väggtensionen är en funktion av väggtjocklek och kammarradie) introducerades därför för några år sedan Batista-operationen eller »partiell vänsterkammarreduktion« [7]. Ingreppet innebar att man vid dilaterad kardiomyopati reducerade kammardiametern genom recession av viabel kammarvägg. Trots initiala höga förväntningar kunde de preliminära positiva operationsresultaten inte bekräftas i större kontrollerade studier, och operationsmetoden har nu i princip övergivits [8].
Isolerade kammaraneurysm kan resekeras enligt Dor då hjärtat rekonfigureras med hjälp av en endoventrikulär patch, och vid påvisbara ventrikulära arytmier görs endokardektomi och kryoablation [9].
Vid försök med dynamisk kardiomyoplastik (där musculus latissimus dorsi drogs ner runt hjärtat för att synkroniserat med hjärtat fungera som en extra muskelpump) noterades att vissa patienter blev bättre i sin hjärtfunktion med enbart det passiva stöd som den icke-kontraherande muskeln utgjorde.
Med ledning av detta utvecklade Acorn Cardiovascular Inc (St Paul, Minnesota, USA) CorCap Cardiac Support Device (CSD), som är ett polyesternät som placeras runt hjärtat vid dilaterad kardiomyopati.
Genom eftergivlighet i nätet krymper det klotformade hjärtat under flera månader i storlek och återtar sin mer normala ellipsoida form. Nätet kan lätt appliceras enbart eller i kombination med andra ingrepp såsom bypass- eller klaffkirurgi (Figur 1).
Djurexperimentellt har tekniken testats i en rad olika hjärtsviktsmodeller med mycket lovande funktionella resultat [10, 11]. Dessutom har den remodelleringsprocess som det sviktande, dilaterande hjärtat genomgår visats kunna reverseras av nätet.
Utifrån preliminära resultat från humanstudier med tekniken, initierade i Tyskland 1999 [12], inledde vi 2001 en pilotstudie i vilken patienter med kronisk, svår hjärtsvikt och dilatation av vänster kammare (ischemisk alternativt idiopatisk kardiomyopati) erbjöds ingreppet i samband med klaff- eller koronar bypass-kirurgi. Här presenteras nu resultaten från 12 opererade patienter som alla följts 12 månader postoperativt.

Metod
Patientselektion. Mellan juni 2001 och december 2003 opererades 13 patienter med idiopatisk eller ischemisk kardiomyopati (11 män, 2 kvinnor) med insättande av polyesternät, dvs den sk CSD-tekniken. Studien har godkänts av Karolinska sjukhusets etiska kommitté, och alla patienter har gett sitt medgivande till att ingå i studien.
Inklusionskriterier som samtliga måste vara uppfyllda var

slutdiastolisk vänsterkammardiameter (LVEDD [left ventricular end diastolic dimension]) >60 mm
vänsterkammarejektionsfraktion (LVEF [left ventricular ejection fraction]) 10–45 procent
NYHA-funktionsklass III eller IV (New York Heart Association), alternativt klass II med tidigare episod i klass III eller klass IV
oförändrad farmakoterapi.

Sex av patienterna hade primärt accepterats för koronar bypass-kirurgi (på grund av ischemisk kardiomyopati). Av de sju patienter som accepterats för mitralklaffkirurgi (på grund av idiopatisk kardiomyopati) genomgick fyra mitralklaffplastik, medan tre enbart fick polyesternätet applicerat på hjärtat eftersom peroperativ utvärdering av mitralklaffen påvisade ett mindre läckage än vad den preoperativa utredningen visat (Tabell I).

Farmakologisk behandling. Alla patienter behandlades preoperativt med (beta)-blockad, ACE-hämmare/angiotensinII-blockad och diuretika. Denna behandling bibehölls oförändrad under uppföljningsperioden.

Operationsmetod. Alla patienter opererades med sedvanlig hjärtkirurgisk teknik inkluderande sternotomi, fullheparinisering och hjärt–lungmaskin (Tabell I). Efter uppmätning av hjärtstorleken (apexbas samt omkrets med hjälp av måttband) applicerades polyesternätet med hjälp av enstaka suturer. För att minimera effekterna på diastolisk hjärtfunktion tilläts nätet aldrig minska LVEDD perioperativt med mer än 10 procent (medelvärde 6 procent). Efter det att nätet applicerats utfördes eventuell övrig kirurgi, dvs koronar bypass-kirurgi alternativt mitralklaffplastik.

Patientuppföljning. Alla patienter har undersökts preoperativt samt 3, 6 och 12 månader postoperativt med ekokardiografi, 6-minuters gångprov [13], självskattning av livskvalitet (QoL [Uniscale Quality of Life] [14]) och bedömning av funktionsklass (NYHA-klass).


Resultat
Alla patienter överlevde ingreppet, och samtliga utom en kunde skrivas ut till hemmet. En patient avled 8 veckor efter operation vid inläggning av mekanisk vänsterkammarassist på grund av refraktär svikt och är därför exkluderad från sammanställningen. Medeltid på intensivvårdsavdelningen postoperativt var 2 dagar (intervall 1–5 dagar), och genomsnittlig vårdtid var 16 dagar (intervall 8–39 dagar).
Varken under sjukhusvistelsen eller uppföljningsperioden noterades några säkra biverkningar eller komplikationer som skulle kunna vara orsakade av nätet. Dock erhöll två patienter en pacemaker och ytterligare en patient fick en implanterbar defibrillator (ICD [implantable cardioverter defibrillator]) efter ingreppet. Alla 12 patienter har genomgått 12-månadersuppföljningen.
Ekokardiografiskt minskade LVEDD från 69 mm (medelvärde; 95 procents konfidensintervall 64–73 mm) till 61 mm (55–69 mm) vid 12 månader; slutsystolisk vänsterkammardiameter (LVESD [left ventricular end systolic dimension]) minskade från 60 mm (55–65 mm) till 53 mm (45–61 mm); LVEF ökade från 24 procent (18–30 procent) till 28 procent (18–35 procent) (Figur 2). Samtidigt förbättrades patienterna funktionellt med en ökning vid 6-minutersgångprovet med maximalt 25 procent 12 månader postoperativt (från 375 meter [321–428 meter] till 469 meter [394–545 meter]) (Figur 2). En förbättrad funktionsklass kunde noteras: från NYHA-klass III till klass II (Figur 2). Patienternas självskattning av livskvaliteten ökade också markant postoperativt (Figur 2).


Diskussion
Hjärtsvikt är en progredierande sjukdom som ofta karakteriseras av vänsterkammardilatation som i sig försämrar hjärtfunktionen. Oberoende av orsak inträder vid svikt en rad kompensatoriska mekanismer, vilka gör processen »självgående« med alltmer försämrad hjärtfunktion kombinerat med remodellering av hjärtat. Experimentella data talar för att volymreducerande kirurgi kan reversera denna process [15, 16]. Olika hjärtsviktsmodeller har experimentellt använts för att utvärdera effekterna av CSD-tekniken, och de har kunnat påvisa minskad myokardhypertrofi, minskad interstitiell fibros och ökad myocytkontraktilitet [12, 17]. Dessutom ger CSD-behandling en återgång till ett mer normalt genexpressionsmönster. Sammantaget leder detta till en långsam reversering av hjärtdilatationen och förbättrad hjärtfunktion.
Förändrad diastolisk funktion skulle kunna vara ett potentiellt problem vid kompression av hjärtats kammare med CSD, men studier av tryck–volymförhållanden har inte kunnat påvisa negativa effekter på diastolisk fyllnad eller eftergivlighet efter applicering av polyesternätet [17]. Ingen av patienterna i föreliggande studie uppvisade förvärrad dilatation av hjärtat, och hos de flesta sågs minskande hjärtvolymer med förbättrad funktionell kapacitet och funktionsklass efter operationen. Våra resultat överensstämmer med de data från korttidsuppföljning (6 månader) från humanstudier som tidigare presenterats [12]. Hur bestående de positiva effekterna är återstår dock att visa.
Det är sedan tidigare väl känt att såväl mitralklaffrekonstruerande kirurgi [18] som koronar bypass-kirurgi (vid trekärlssjukdom [19]) kan reversera vänsterkammardilatation vid hjärtsvikt. I vilken mån de effekter vi observerat hos våra patienter är beroende av samtidig mitralklaffkirurgi eller koronar bypass-kirurgi kan inte besvaras. Dock kan farmakoterapi (som bibehölls oförändrad under studietiden) inte förklara de postoperativa förändringarna hos patienterna, även om det är känt att farmakologisk behandling kan reversera remodellering vid hjärtsvikt [2].
Ett genomgående problem med hjärtsviktskirurgi är avsaknaden av randomiserade studier som kan påvisa värdet av operation i jämförelse med andra behandlingsalternativ. Det är viktigt att poängtera att föreliggande resultat kommer från en pilotstudie med ett litet antal patienter där de flesta genomgick annan typ av hjärtkirurgi.
För att tydligare få svar på eventuella vinster med CSD-tekniken pågår i USA en randomiserad, prospektiv studie där 300 patienter med maximal farmakologisk behandling och uttalad hjärtsvikt med vänsterkammardilatation randomiserats till enbart medicinsk behandling eller till medicinsk behandling i kombination med mitralklaffkirurgi och/eller CSD. De preliminära resultaten (12 månaders uppföljning) har nu presenterats [20]. För patienter som opererats med CSD minskade behovet av transplantation respektive mekanisk vänsterkammarassist samtidigt som funktionsklass och livskvalitet förbättrades jämfört med kontrollpatienterna. CSD minskade också, som väntat, hjärtdimensionerna hos de opererade patienterna. Även om inga skillnader i mortalitet kunde påvisas talar fynden för en positiv effekt av CSD hos patienter med dilaterad kardiomyopati.
Sammanfattningsvis är vi försiktigt optimistiska med CSD som ett sätt att reversera alternativt hejda hjärtdilatationen och minska symtomen hos patienter med svår hjärtsvikt. Flertalet patienter uppvisar och känner en påtaglig förbättring efter ingreppet. Till vilken definitiv nytta och till vilka patienter operationen bör erbjudas (och vid vilken tidpunkt i hjärtsviktsutvecklingen) återstår dock att definiera. I avvaktan på långtidsresultat från pågående randomiserade studier bör operationen utföras enbart i de fall där hjärtsviktskirurgi är en etablerad indikation. För ett optimalt resultat skall behandlingen av dessa svårt sjuka patienter skötas multidisciplinärt av toraxkirurger, anestesiologer och kardiologer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Vid genomförandet av denna pilotstudie har Acorn Cardiovascular Inc bidragit med tio polyesternät kostnadsfritt. Studien har stötts ekonomiskt av Mats Klebergs Stiftelse.






Figur 2. Medelvärden hos 12 patienter opererade med volymreducerande kirurgi med enbart polyesternät eller i kombination med koronar bypass-kirurgi eller mitralklaffkirurgi. Samtliga patienter har följts under 12 månader: slutdiastolisk vänsterkammardiameter (LVEDD), slutsystolisk vänsterkammardiameter (LVESD) och vänsterkammarejektionsfraktion (LVEF)



Figur 2. Medelvärden hos 12 patienter opererade med volymreducerande kirurgi med enbart polyesternät eller i kombination med koronar bypass-kirurgi eller mitralklaffkirurgi. Samtliga patienter har följts under 12 månader: resultaten vid 6-minuters gångprov



Figur 2. Medelvärden hos 12 patienter opererade med volymreducerande kirurgi med enbart polyesternät eller i kombination med koronar bypass-kirurgi eller mitralklaffkirurgi. Samtliga patienter har följts under 12 månader: skattning av funktionsklass (NYHA-klass)



Figur 2. Medelvärden hos 12 patienter opererade med volymreducerande kirurgi med enbart polyesternät eller i kombination med koronar bypass-kirurgi eller mitralklaffkirurgi. Samtliga patienter har följts under 12 månader: självskattning av livskvalitet (QoL [Uniscale Quality of Life])