Vem orkar ända till 65?

Den första generationen av svenska kvinnor som varit yrkesverksamma i stort sett hela livet och som lyckats förena förvärvsarbete med barnafödande, amning, barntillsyn och skötsel av hemmet är nu på väg att avsluta sitt yrkesliv. Det är en generation av kvinnor som aktivt strävat efter och hoppats på förverkligandet av livsmål och livsuppgifter inom ramen för ett jämställt arbetsliv.
Vid arbetslivets slut uppvisar de en, sett i ett europeiskt perspektiv, extremt hög sjukfrånvaro. Kvinnor över 55 år utgör mer än 60 procent av alla långtidssjukskrivna, dvs sjukskrivna mer än 28 dagar som ju kräver särskilt intyg. I vissa grupper har man lyckats vända en stigande sjukskrivningstrend, dock till priset av en ökad förtidspensionering. Antalet förtidspensionerade i Sverige överstiger nu 530000 personer [1]. Snart står en fjärdedel av arbetskraften utanför arbetsmarknaden; en majoritet är kvinnor.
Samtidigt hävdas från tex Regionplanekontoret i Stockholm att dessa kvinnor behövs för att råda bot på den befarade bristen på arbetskraft. Man påpekar att även om förvärvsintensiteten sedan början av 1990-talet varit nästan lika hög bland kvinnor som bland män så arbetar kvinnor oftare deltid; deras förvärvsintensitet har till och med gått tillbaka något sedan början av 1990-talet.
»Hur skall vi få kvinnorna att arbeta mer?« har blivit en central fråga, vars svar förväntas kunna lösa ett flertal samhälleliga problem [2].

Kvinnorna en arbetskraftsreserv?
Vilka är då förutsättningarna för att kvinnor med ett långt yrkesliv bakom sig skall kunna utgöra en arbetskraftsreserv? Vilka är de kvinnor som vill och kan arbeta fram till pensionsåldern 65 år, eller kanske ännu längre, exempelvis till 70 års ålder?
Stressfaktorer i arbetet har angetts som en viktig orsak till sjukskrivning, medan stressfaktorer utanför arbetet knappast undersökts i relation till sjukskrivning [3]. I en tidigare kartläggning av kvinnostress och hjärtsjukdom [4, 5] fann vi att familjestress var en minst lika farlig stresskomponent hos kvinnor som arbetsstress [6]. Depressiva symtom var starkt kopplade till familjestress, och båda ökade risken för hjärtinfarkt och försämrade långtidsprognosen hos hjärtsjuka kvinnor [7].
Nu har vi följt den grupp av Stockholmskvinnor som initialt erhållits ur normalpopulationen för att utgöra kontrollgrupp till de hjärtsjuka kvinnorna och studerat hur de klarat att avsluta sin arbetskarriär. Samtliga kvinnor var i yrkesaktiv ålder och deltog i 1970-talets »exodus« från hemmet ut på arbetsmarknaden. En majoritet har nu uppnått och passerat pensionsåldern. Kvinnors anpassning till sortin från arbetsmarknaden – psykologiskt, socialt och hälsomässigt – liksom deras riskfaktorer för ohälsa under tio år före och vid arbetslivets slut är i fokus i denna rapport.

Material och metod
300 kvinnor rekryterades ur normalpopulationen via folkbokföringsregistret i Stockholms län. Studiegruppen utgjorde kontrollgrupp till 300 hjärtsjuka kvinnor, 65 år och yngre, boende i Storstockholm och vårdade för akut kranskärlssjukdom mellan 1991 och 1994. För varje hjärtsjuk kvinna identifierades den Stockholmskvinna som hade närmaste födelsedatum. I patientgruppen inkluderades alla tillgängliga patienter som vårdats vid någon av de tio hjärtintensivvårdsavdelningarna. Kontrollerna erhölls slumpmässigt, med hänsyn tagen endast till ålder. Denna populationsbaserade fall–kontrolldesign har tidigare beskrivits och kommenterats i detalj [8, 9].
Baslinjeundersökningen omfattade såväl standardiserade enkätformulär kring utbildning, yrkesnivå, boendeförhållanden, livsstil (rökning, motionsvanor, kostvanor, alkoholvanor) som intervju om psykosociala riskfaktorer såsom arbetsstress, familjestress, socialt stöd, isolering, depression och utbrändhet. Dessutom undersöktes kvinnorna med avseende på fysiologiska riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom [8].

·Socioekonomiska riskfaktorer. Utbildningsnivån indelades i tre kategorier:
1. folkskola, realskola eller grundskola (7–9 år);
2. gymnasium eller yrkesskola (10–12 år);
3. universitet (13 år eller mer).
Yrkesnivån kategoriserades enligt Statistiska centralbyråns socioekonomiska indelning [10] i fem grupper, vilka bildade två huvudgrupper:
– arbetaryrken (icke facklärda, 10 procent; facklärda, 11 procent);
– tjänstemannayrken (tjänstemän på lägre nivå, 39 procent; mellannivå, 23 procent; chefsbefattningar, 16 procent).
Boendeområdets sociala status klassades via postnummer. Att bo söder om Slussen i Stockholm definierades grovt som »lågstatusområde«, norr om Slussen som »högstatusområde«.

·Fysiologiska faktorer och livsstilsfaktorer. Rök- och motionsvanor mättes med hjälp av standardiserade WHO-formulär [11], med indelning i rökare, före detta rökare och icke rökare, respektive stillasittande fritid (läsa och titta på TV), aktivare vanor (promenader, cykling, trädgårdsarbete och gymnastik) och hård motion (aerobics eller annan krävande motion). Alkoholkonsumtionen skattades med hjälp av ett nutritionsepidemiologiskt enkätformulär och beräknades som gram absolut alkohol per vecka [12].
Kroppsmasseindex beräknades som vikten (kg)/kroppslängden (m)2. Midja–stusskvot beräknades som midjeom-fång/stussomfång (cm). Systoliskt och diastoliskt blodtryck mättes i liggande ställning efter fem minuters vila. Från venöst fasteblodprov bestämdes kolesterol och triglycerider samt lipoproteiner med enzymatisk metod. Fibrinogen analyserades med polymerisationsmetod och glukos med standardmetoder [8].

·Psykosocial stress. Stressfaktorer i arbetet [13] och i familjelivet [6] definierades och mättes med hjälp av tidigare utvecklad enkät- och intervjumetodik. Arbetsstress definierades som kvoten mellan krav och kontroll i arbetet [14]. Familjestress definierades som antalet belastningsfaktorer (stresspoäng) vid skattning av emotionell stress i äktenskapet. Metoden har tidigare prövats i kartläggning av stress bland kvinnor [4].

»Klassfest« för 10-årsuppföljning
För att undersöka de psykosociala riskfaktorernas betydelse för ohälsa och sjukfrånvaro har vi gjort en uppföljning av den initialt friska kontrollgruppen. Med hänvisning till basundersökningen, tio år tidigare, kallade vi vår uppföljning för »Klassfesten – ett återseende«. Efter uppdatering av adresser och kontroll av dödlighet skickades en skriftlig inbjudan till samtliga kvinnor som deltagit i baslinjeundersökningen och som fortfarande var i livet. Dödsfall och uppgifter om dödsorsaker erhölls genom Socialstyrelsen, forskningsetiskt beslut (Karolinska institutet), dnr 02:2002. Inbjudan åtföljdes av frågeformulär att ifyllas i hemmet. De flesta deltagare anmälde sig spontant, ett tjugotal fick en eller flera påminnelser. I tre fall gjordes hembesök. En kvinna som flyttat till hemlig adress kunde inte nås.
Vid besöket genomfördes standardiserad läkarundersökning samt genomgång av frågeformulär med kompletterande svar.

Utfallsvariabler
Uppgifterna om långtidssjukskrivning är baserade på självrapportering, när och hur länge kvinnorna varit sjukskrivna under de senaste tio åren och med vilken diagnos.
Sjukskrivningarna och diagnoserna verifierades genom journalutdrag och indelades i följande diagnosgrupper: hjärt–kärlsjukdom och åderförkalkning, tumörsjukdom, psykisk/nervös sjukdom, muskuloskeletal sjukdom, infektion och annan invärtes sjukdom. Kvinnor som varit sjukskrivna mer än 28 dagar i följd minst en gång under tioårsperioden definierades som långtidssjukskrivna. De jämfördes med friska kvinnor, där god hälsa definierades som frånvaro av sjukdom som krävt läkarvård, sjukhusvård eller föranlett sjukskrivning under samma period.
I uppföljningsformuläret ingick också frågor om sysselsättning (heltidsarbete, deltidsarbete, förtidspension på grund av sjukdom, avtalspension eller ålderspension).

Databearbetning
För att analysera betydelsen av psykosociala, socioekonomiska, livsstils- och fysiologiska faktorer för långtidssjukskrivning jämfördes sjukskrivna kvinnor med kvinnor som förblivit friska. Dessa »långtidsfriska« kvinnor jämfördes även med de kvinnor som avlidit eller förtidspensionerats på grund av sjukdom. Betydelsen av kategoriska och kontinuerliga bestämningsfaktorer för ohälsa analyserades med (chi)2-test respektive variansanalys. Relativa risker beräknades i logistiska regressionsmodeller efter multivariat kontroll för standardriskfaktorer. Dataanalys genomfördes med hjälp av Software Analytics Systems, version 8.02.

Resultat
·Hälsoutfall efter tio år (dödsfall, pension, sjukskrivning, förvärvsarbete). Av de 300 kvinnor som deltog i baslinjeundersökningen hade elva avlidit under tioårsperioden. Fem hade dött i tumörsjukdom, fem i hjärt–kärlsjukdom, en kvinna hade begått självmord (Tabell I). Den genomsnittliga åldern vid dödsfall var 67 år; den yngsta var 53 år, den äldsta 72 år vid dödsfallet.
Av 288 undersökta kvinnor hade 158 kvinnor uppnått 65 års ålder vid uppföljningen. Av dessa 158 kvinnor hade endast 69 kvinnor (43,7 procent) arbetat fram till den lagstadgade pensionsåldern 65 år. Sex kvinnor (4,4 procent) var i arbete efter fyllda 65, men ingen arbetade heltid, och 121 (42 procent) hade pensionerats före 65 års ålder. Av dessa var 40 (32 procent) förtidspensionerade på grund av sjukdom, ytterligare sju var långtidssjukskrivna men under utredning för pension, 18 (15 procent) hade valt att sluta i förtid utan ekonomisk ersättning och 56 (46 procent) hade fått avtalspension. Tolv (10 procent) kvinnor arbetade deltid och var samtidigt deltidssjukskrivna, tre kvinnor var arbetslösa, två var hemmafruar (Figur 1).
·Sjukskrivning, förtidspension på grund av sjukdom, diagnos. Åttioen kvinnor (28 procent) uppgav att de varit sjukskrivna under tioårsperioden. Av dessa var 54 (19 procent) sjukskrivna mer än 28 dagar i sträck, 195 kvinnor hade varit helt friska och ej sjukskrivna under de senaste tio åren, 47 kvinnor var förtidspensionerade på grund av sjukdom (Tabell I).

·Sjukskrivning och standardriskfaktorer. Tabell II visar jämförelsen mellan friska och långtidssjukskrivna vad gäller standardriskfaktorer. De sjukskrivna kvinnorna var i genomsnitt sex år yngre än de friska (P 0,001). Skillnader med avseende på systoliskt blodtryck och kolesterol eliminerades efter statistisk kontroll för ålder. Inga skillnader mellan grupperna uppmättes vad gäller hjärtfrekvens, övriga lipider, koagulationsfaktorer, övervikt/fetma, rökning, akoholvanor eller motion.

Att bo norr om Slussen jämfört med att bo söder därom påverkade inte sjukskrivningsrisken i sig. Vid analys av boendemiljö och utbildning i kombination fann vi att den grupp högutbildade kvinnor som var bosatta söderöver hade en förhöjd sjukskrivningsrisk (oddskvot = 3,2; 95 procents konfidensintervall 1,3–7,8). Yrkesnivån skilde sig obetydligt mellan sjukskrivna och friska. En viss övervikt noterades för mellantjänstemannayrken bland de sjukskrivna. Den sociala rörligheten var låg, endast åtta kvinnor hade flyttat från söder till norr, sex i andra riktningen. Betydligt fler (n=23) hade flyttat inom sitt ursprungliga bostadsområde.

·Dödsfall och förtidspension på grund av sjukdom. Analyser av standardriskfaktorer vid baslinjeundersökningen visade inga signifikanta skillnader med avseende på dödsfall och/eller förtidspension på grund av sjukdom under uppföljningsperioden (data ej presenterade av utrymmesskäl). Däremot fanns socioekonomiska skillnader mellan kvinnor som blivit förtidspensionerade på grund av sjukdom eller avlidit och kvinnor som förblev friska (yrkesverksamma, ålders- eller avtalspensionerade eller de som slutat arbeta av eget val).
Skillnaderna med avseende på såväl bostadsområde som utbildning var alltså signifikanta; de socialt underprivilegierade kvinnorna hade högre sjuklighet och dödlighet.

Diskussion
Vi förvånades över gensvaret till vår uppföljning. Nästan alla kvinnorna kom med stor entusiasm till återundersökningen. Ett forskningsprojekt som fokuserat på kvinnor ansågs ytterst betydelsefullt och något som man gärna ville medverka i.
Elva kvinnor hade dött. Dödligheten under tio år – 3,7 per 1000 kvinnor och år – var högre än den förväntade dödligheten för Stockholmskvinnor i samma åldrar – 2,1 per 1000 kvinnor och år. En förklaring är studiegruppens åldersfördelning med en övervikt mot högre åldrar.
Mindre än hälften av kvinnorna hade arbetat fram till lagstadgad pensionsålder, några få hade fortsatt arbeta efter 65. Vid basundersökningen för tio år sedan var nästan alla yrkesverksamma; deras yrken representerade en vid social skala, alltifrån hög jurist till städerska. Två var hemmafruar. Den undersökta gruppen var representativ för Stockholmskvinnor vad gäller utbildningsnivå och livsstilsfaktorer, såsom rökning, motion och övervikt [15].
Ett flertal av kvinnorna hade slutat arbeta före 65 års ålder, nästan hälften med avtalspension. Det kan förefalla ekonomisk gynnsamt för den enskilda kvinnan, men det var inte alltid förenat med glädje. Många hade gärna jobbat vidare men blev nekade denna möjlighet. Skälen som angavs var oftast arbetsrelaterade. Bara en tredjedel var förtidspensionerade på grund av sjukdom (32 procent); den vanligaste diagnosen var muskuloskeletal sjukdom. 54 kvinnor uppgav att de hade varit långtidssjukskrivna under de gångna tio åren. De vanligaste orsakerna var psykisk ohälsa, stress, depression och utbrändhet.
Dödsfall var vanligare bland lågutbildade och bland kvinnor bosatta i södra Storstockholm. Långtidssjukskrivning, däremot, var vanligare bland socialt privilegierade kvinnor med akademisk utbildning.
Varken livsstilsfaktorer som rökning, brist på motion, alkoholöverkonsumtion eller fysiologiska riskfaktorer (blodfetter, blodtryck, fetma) hade någon betydelse för sjukskrivning, medan sociala och psykosociala förhållanden visade sig flerfaldigt öka risken för sjukskrivning. Då de sjukskrivna kvinnorna var i snitt fem år yngre, och åldern kan vara en bakomliggande förklaringsfaktor, »confounder«, upprepades analyserna med statistisk kontroll för ålder. Resultaten blev huvudsakligen desamma.
En mindre andel kvinnor lämnade arbetslivet på eget initiativ och utan ersättning under mellantiden fram till pensionen. Två kommentarer löd:
»Stannar jag kvar i jobbet kommer jag att bli sjuk på ett eller annat sätt. Det är så stressigt. Jag vill verkligen göra allt det där jag drömt om, men inte haft tid till, innan det är för sent. Därför väljer jag att sluta arbeta nu.«
»Jag skulle gärna ha velat fortsätta arbeta, men det innebär att jag måste sätta mig in i så mycket nytt, nu när rutinerna skall förändras. Det gör mig så nervös och jag slutar hellre litet tidigare men med min självrespekt i behåll.«
Det är troligt att många av de fortfarande arbetsföra kvinnorna kommer att lämna arbetslivet före fyllda 65, flera med avtalspension.
Det är också troligt att merparten av de avlidna inte varit arbetsföra till 65 års ålder. Tre av elva kvinnor som avled hade inte nått pensionsåldern, en fjärde avled vid 65 års ålder efter en längre tids sjukdom. Därmed nådde fyra av elva (36 procent) inte den lagstadgade pensionsåldern. Av de övriga sju kvinnorna hade fyra nedsatt arbetsförmåga redan vid basundersökningen. Således hade åtta av de elva avlidna kvinnorna inte arbetat fram till 65 års ålder.

Begränsningar
Vi är medvetna om problematiken med självskattad sjukfrånvaro. Vi har ändå valt att använda självrapporterad sjukskrivning och förtidspensionering som utfallsmått. I enkäten rapporterades samtidigt om läkarkontakt, farmakoterapi och andra behandlingsformer samt sjukhusvård. Varje sjukskrivningstillfälle rapporterades separat, och vi har haft tillgång till journalanteckningar och epikriser. Vi har således kunna bekräfta de självskattade uppgifterna med medicinska data.
I tidigare studier har självrapporterad sjukfrånvaro validerats mot arbetsgivarregister och befunnits ha hög tillförlitlighet [16, 17], vilken dock försämrats när en längre tid förflutit [18]. Detta gäller framför allt korttidsfrånvaro, som kan vara svår att minnas exakt, medan längre sjukskrivning och andra medicinska händelser runt denna synes vara lättare att komma ihåg. Vi kan inte med hundraprocentig säkerhet utesluta att kvinnor som varit sjukskrivna glömt detta. Det är dock osannolikt att man glömmer en sjukskrivning som varat längre än 28 dagar, särskilt som den ofta betyder en stor förändring i livet. Några hållpunkter för selektiv retrospektiv bias, tex att vissa kvinnor skulle ha varit mer benägna att rapportera sjukskrivningstillfällen än andra, har vi inte funnit i litteraturen [19, 20].
Den socioekonomiska indelningen i välbärgade bostadsområden i norr och lågstatusområden i söder med gräns vid Slussen är grov. Trots detta fann vi att risken för förtida död var större i söder än i norr. Med en mer rättvisande gränsdragning skulle resultaten möjligtvis ha blivit ännu tydligare.
Med avseende på utbildning, en ofta använd indikator på socioekonomiskt status, visade våra kvinnor en likartad fördelning som den hos 2500 slumpvalda Stockholmskvinnor [15]. Låg utbildning innebar större risk för förtidig död och sjukpension. Högutbildade kvinnor, däremot, var oftare långtidssjukskrivna. Vårt subjektiva intryck, grundat på personliga intervjuer, är att högutbildade kvinnor var mer angelägna och hade bättre insikter och möjligheter att bevara sin goda hälsa på längre sikt samt att prioritera den framför sitt arbete. Detta kan innebära en bättre förmåga till stresshantering och bättre kontroll över livssituationen och därmed förbättrade utsikter för ett hälsosamt åldrande.

Konklusion
Mindre än hälften av friska kvinnor stannar i arbetet till 65 års ålder. Fler kvinnor slutar av arbetsrelaterade skäl än på grund av sjukdom. Dödsfall och förtidspensionering på grund av sjukdom följer den förväntade sociala gradienten med högre frekvens i lägre sociala skikt. Långtidssjukskrivning, däremot, följer det omvända mönstret med högre frekvens i högre sociala skikt. Livsstil (rökning, alkoholkonsumtion, motionsvanor) och standardriskfaktorer (lipidprofil, hemostasfaktorer, blodtryck, midja/stusskvot) hade liten eller nästan ingen betydelse som bestämningsfaktorer för långtidssjukskrivning i jämförelse med betydelsen av sociala och psykosociala faktorer.
Vi fann att psykosocial stress, både på arbetet och i hemmet, är viktigare än medicinska fynd som bestämningsfaktor för ohälsa vid arbetslivets slut. Åtgärder mot psykosocial stress som sätts in i god tid är nödvändiga både för att reducera sjukskrivning och förtidspensionering på grund av sjukdom och för att förbättra hälsa och livskvalitet hos stora grupper av arbetstagare. Regeringens målsättning till år 2008 är att halvera sjukskrivningarna. För att kvinnor skall orka och vilja arbeta och dessutom behålla hälsan fram till, och kanske även efter, pensioneringen behövs kraftfulla och riktade effektiva åtgärder för att förbättra kvinnors psykosociala situation.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Finansiellt stöd har mottagits från National Institutes of Health, Medicinska och socialvetenskapliga forskningsråden, Vetenskapsrådet, Arbetsmarknadens försäkringsaktiebolag.