Professor Erik Nilsson har ofta kritiserat laparoskopisk kirurgi på ett seriöst och tankeväckande sätt. Många av hans och andras invändningar har varit befogade och lett till en mer behärskad optimism avseende teknikens möjligheter, vilket gynnat den fortsatta utvecklingen. Laparoskopisk och öppen kirurgi är två delvis olika hantverk som båda måste läras och monitoreras under välkontrollerade former för att uppnå bästa resultat.
Videoskopisk titthålskirurgi har nu passerat puberteten och utförs idag rutinmässigt med resultat som vida överträffar dem från barndomen på 1990-talet. Denna snabba kvalitetsförbättring måste man ha i åtanke vid analys av publicerade studier där ingreppen utförts av relativa nybörjare under det förra decenniet. Inte minst gäller detta vid operation av ljumskbråck.

Referatet var en partsinlaga
Ett brittiskt studiematerial omfattade 928 patienter med ljumskbråck. De randomiserades till att opereras antingen laparoskopiskt (LAP) eller öppet (OPEN). Ingreppen utfördes för cirka tio år sedan (januari 1994 – mars 1997). Materialet har använts till flera delstudier. Den senaste avsåg långtidsbesvär av nervskador [1], och refererades nyligen av Nilsson i Läkartidningen under vinjetten Nya rön [2].
Författarna ansåg att resultat från deras och andras studier sammantaget talar för att LAP ger mindre långtidsbesvär. Nilsson redovisade dock inte författarnas, utan sin egen tolkning, vilket jag invände emot [3], eftersom det strider mot LTs referatinstruktioner [4]. I sin replik [5] ignorerade Nilsson den kritiken. Istället utvidgade han diskussionen genom att hänvisa till två andra undersök-ningar som han anser bevisar att OPEN är billigare [6] och har lägre recidivfrekvens [7, 8] än LAP. Dessa två studier vill jag nu kommentera.

Laparoskopi har blivit billigare
Det brittiska patientmaterialet har analyserats avseende kostnaderna [6]. Författarna fann att LAP blev dyrare än OPEN. Skillnaden berodde främst på att LAP genomsnittligt tog längre tid (58 minuter) än OPEN (43 minuter). Men författarna beräknade också att kostnaderna skulle bli identiska om LAP kunde opereras 10 minuter snabbare än OPEN.
Efterhand som tekniken mognat, har LAP blivit det snabbaste sättet att operera ljumskbråck på inom svensk rutinkirurgi, enligt Svenskt Bråckregister (SBR) 2004 [7]. Den öppna metod som i Sverige rekommenderas och är vanligast (Lichtenstein), tar i genomsnitt 18 minuter (median 20 minuter) längre tid. (Figur 1).

En svårtolkad studie
Nilsson tog ånyo upp den stora multicenterstudie [8, 9] från amerikanska veteransjukhus (Veterans Affairs) som han tidigare refererat i Läkartidningen [10]. Författarnas primära konklusion blev att OPEN är överlägsen LAP vid primära (förstagångs) ljumskbråck. Det vetenskapliga stödet har dock kraftigt ifrågasatts [11-13, 15]. Det har sedermera framkommit att det undermåliga utfallet i studiens laparoskopiska arm kan förklaras med att den handikappades av flera primärt icke eller otydligt redovisade faktorer, såsom underdimensionerade nät [13, 14] och skev fördelning av deltagande operatörers bråckkirurgiska erfarenhet (Tabell I) [12].
Författarna uppgav att 90 procent av LAP-plastikerna utfördes ad modum professor C Daniel Smith, kirurgchef vid Emory University School of Medicine [16]. Han har för mig berättat att han var ovetande om detta före publicering-en och att han tar avstånd från hur metoden lärts ut till och utförts av de oerfarna laparoskopisterna (Smith CDaniel, pers medd, 25 okt 2004). Detta har betydelse, eftersom resultatskillnaderna helt kan hänföras till dessas ingrepp. Det påverkar förstås även övriga kvalitetsvariabler negativt. De erfarna laparoskopisternas resultat var däremot likvärdiga med de erfarna OPEN-kirurgernas vid primära bråck, och avsevärt bättre vid recidivbråck.

Konklusion
Det saknas vetenskapligt stöd för att allmänt förespråka OPEN eller LAP före den andra. LAP är idag en väldokumenterat etablerad, alternativ förstahandsmetod [17-19]. Under rätt förutsättningar är det en utmärkt teknik, med vissa klara fördelar. Dock ställs större krav på kompetens för att nå optimala resultat: »Laparoscopic repair may not be a procedure for the average general surgeon unless one is committed to mastering technical expertise« [15]. Data från SBR talar för att de svenska enheter som idag utför LAP rutinmässigt, gör det med hög kvalitet [7].
Fortfarande finns stort utrymme för ytterligare förfining av operationstekniska detaljer. Många arbetar med detta och jag är glad att kunna bidra [20-23]. Laparoskopisk bråckkirurgi blir successivt allt bättre.
SBR har visat att lejonparten av ljumskbråck i Sverige opereras med öppen teknik, av kirurger med måttligt intresse för bråckkirurgi [7]. Ett sätt att förbättra behandlingsresultaten vore att fler patienter opererades av specialintresserade kirurger. Dessa bör själva välja operationsmetod efter intresse och kompetens.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga ekonomiska bindningar till tillverkare eller försäljare av laparoskopisk utrustning. Founding member av International EndoHernia Society, en på tyskt initiativ nybildad intresseorganisation för laparoskopisk kirurgi av bråck i ljumske, bukvägg och diafragma.