Svårfångad järnbrist vid renal anemi

Behandling med erytropoesstimulerande läkemedel (i Sverige registrerade preparat är epoetin alfa, epoetin beta och darbepoetin alfa) har en vidsträckt användning vid anemi hos patienter med kronisk njursvikt. Vid behandlingen sker nybildning av erytrocyter med ökad hastighet, och monitorering av järnnivåerna samt behandling med järnpreparat är nödvändigt för en effektiv anemibehandling.
Järnbehovet varierar kraftigt hos patienter med kronisk njursvikt och kan många gånger vara flerfaldigt ökat jämfört med hos friska (normalt behov cirka 1 mg/dag) [1]. Patienterna har ofta ökade blodförluster till mag–tarmkanalen, och vid provtagningar och speciellt vid hemodialysbehandling sker små förluster kontinuerligt. Vid epoetinbehandling ökar järnbehovet ytterligare, de första tre månaderna behöver cirka 1000 mg järn tillföras.

Osäkra metoder mäta järnvärde
Metoderna för att påvisa järnbrist och järnöverskott är osäkra vid kronisk njursvikt [1]. Ett lågt S-ferritinvärde under 20 (my)g/l visar med säkerhet att absolut järnbrist föreligger, men vid kronisk njursvikt kan absolut järnbrist förekomma även vid normala S-ferritinvärden. Ofta sammanhänger detta med inflammation och akutfasreaktionen, som stimulerar ferritinsyntes [2].
Den ökade erytropoesen vid epoetinbehandling leder ofta till sk funktionell järnbrist [1]. Järndepåer och ferritinkoncentration visar normala eller höga värden, men otillräckligt med järn frigörs för att täcka det starkt ökade behovet. Hepcidin, som ökar vid inflammatoriska tillstånd, har nyligen identifierats som en viktig mediator av funktionell järnbrist [3]. Hepcidin hämmar järnupptaget i tarmen och minskar järntillgänglighet för erytropoes i benmärgen.
De traditionella järnparametrarna (transferrinmättnad och ferritin) har låg sensitivitet och specificitet vid avancerad kronisk njursvikt [4], varför svenska och europeiska riktlinjer anger både gränsvärden för järnbrist (transferrinmättnad 20 procent, ferritin 100 (my)g/l) och optimala värden vid järnbehandling (30–40 procent, respektive 200–500 (my)g/l) [1, 5]. Dessa målvärden är i huvudsak framtagna vid studier av dialyspatienter, men tillgängliga data indikerar att de även gäller vid avancerad kronisk njursvikt (glomerulär filtrationshastighet [GFR] 30 ml/min) [1]. Hos den stora gruppen av patienter med måttlig njursvikt (GFR 30–60 ml/min) påverkas bedömningen av järnstatus av bakomliggande sjukdom och pågående behandling [6].
Nya metoder att påvisa järnbrist, såsom andel hypokroma erytrocyter med Hb-koncentration 280 g/l, retikulocyt-Hb och cirkulerande transferrinreceptorer, har föreslagits [1], men ingen av de hittills använda metoderna har ett prediktivt värde över 80 procent för att förutsäga behov av ytterligare järntillförsel vid kronisk njursvikt [4]. Användande av nya index har ändå visats förbättra möjligheten att optimera järnbehandlingen [7, 8]. Det bästa provet för att påvisa funktionell järnbrist vid epoetinbehandling anses vara andel hypokroma erytrocyter (normalt 2,5 procent) [1].

Järnbehandling vid renal anemi
Peroral järnbehandling försvåras av hämmat järnupptag och gastrointestinala biverkningar, villket bidrar till dålig ordinationsföljsamhet på sikt. Intravenös järnbehandling har fått en renässans vid samtidig epoetinbehandling. En metaanalys visar att om intravenös järnbehandling ges vid renal anemi hos hemodialyspatienter kan doserna av erytropoesstimulerande medel sänkas med i genomsnitt cirka 30 procent samtidigt som Hb stiger cirka 10 procent [9]. Även patienter som behandlas med peritonealdialys och patienter med avancerad kronisk njursvikt har behandlats med goda resultat [10].
Riktlinjerna rekommenderar därför parenteral järnbehandling som förstahandsmetod vid kronisk njursvikt [1, 5].

Hur ska riktlinjerna användas?
Evidensbaserade riktlinjer finns inom en rad medicinska områden och på olika nivåer, tex internationellt, nationellt och lokalt. Implementeringen i klinisk vardag skiljer sig avsevärt mellan olika länder och inom vårt land. I Storbritannien görs uppföljningar regelbundet av hur behandlingsmålen vid renal anemi uppfylls. Ej uppfyllda mål kan påverka ersättningen till kliniken. Svenska kvalitetsregister visar att andelen patienter som uppnår angivna behandlingsmål varierar kraftigt.
I detta nummer av Läkartidningen beskriver Susanna M Wallerstedt och medarbetare hur riktlinjerna för anemibehandling följs vid en stor njurmedicinsk mottagning på ett universitetssjukhus. Resultaten visar på svårigheterna att uppnå målen och på ett stort behov av fortsatt utveckling av kvalitetssäkring inom njursjukvården på såväl lokal som nationell nivå.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har deltagit i arbetsgrupper för framtagande av europeiska och svenska riktlinjer för anemibehandling vid kronisk njursvikt. Han har arvoderats av Roche, Janssen-Cilag Amgen för föreläsningar och undervisningsverksamhet samt deltagit i symposier och workshops anordnade av dessa företag och i kliniska studier sponsrade av dessa företag. Han har även arvoderats för deltagande i vetenskapliga rådgivande kommittéer (Amgen och Vifor) och skrivit expertrapporter om läkemedel inom området (Baxter och Nebo).