Den 42-åriga kvinnan sökte allmänläkaren vid ett sjukhus den 22 mars 2004 på grund av en nytillkommen knöl i höger bröst. Hon var gravid i vecka 30. I journalanteckningen framkom att hon inte hade bröstcancer i släkten och att hon hade känt knölen i en vecka.
Vid undersökning fanns en knappt ärtstor förändring i det högra bröstet. Allmänläkaren skrev remiss för ultraljud alternativt mammografi, beroende på vilket som ansågs lämpligast med tanke på graviditeten.
Mammografi utfördes den 22 mars. Inget ultraljud gjordes. I ett brev till patienten den 29 mars skrev allmänläkaren att mammografin var utan anmärkning. Tre veckor senare kom patienten till en bröstmottagning där en utredning visade att hon hade bröstcancer.


»Blev förklarad fullt frisk«
Patienten anmälde allmänläkaren och den ansvarige röntgenläkaren för otillräckliga undersökningar som ledde till att hon blev förklarad fullt frisk.
Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande av de anmälda, som båda bestred att de gjort fel.
Radiologen uppgav att patienten kom till röntgenavdelningen för »ultraljud, alternativt mammografi« där de fick avgöra vilken undersökning som var lämplig då patienten var gravid i vecka 30. Han berättade att de beslutade att inte göra ultraljudsundersökning av två skäl:
1. Kompetens i ultraljud finns endast 1 tim/vecka medan patienterna kommer vid olika tidpunkter. 2. Det finns inte resurser för punktion av en eventuell förändring.
Därför utfördes en förkortad undersökning eftersom patienten var gravid. Ingen förändring kunde iakttas, sade radiologen som också påpekade att bröst hos gravida kvinnor är extremt svårundersökta. Eftergranskning visade heller inga patologiska förändringar.


»Hade handlat helt enligt rutinerna«
Enligt dåvarande rutiner borde därför eventuella resistenser kontrolleras av inremitterande läkare och patienten vid behov skickas vidare för ultraljud vid mammografienhet eller eventuellt punktion hos cytolog. Skriftliga instruktioner om detta har dock inte funnits. Radiologen ansåg att han hade handlat helt enligt de rutiner som fanns då.
Allmänläkaren berättade att patienten, med två barn som hon ammat, inte har ärftlighet för bröstcancer. Kvinnans bröst var symmetriska utan indragningar eller hudförändringar.
I höger bröst ungefär klockan 21 kunde allmänläkaren känna en knappt ärtstor, jämnt rundad resistens som upplevdes förskjutbar. Eftersom hon i sin anteckning inte reagerat påtagligt på konsistensen, torde hon inte ha upplevt den som hård, menade allmänläkaren. Inga lymfkörtlar kunde kännas i axillerna.
Hon remitterade kvinnan för undersökning på röntgen samma dag. Då hon var osäker på om mammografi var lämpligaste undersökningsmetod för patienten uttryckte hon på röntgenremissen ett önskemål om ultraljud alternativt mammografi, det som var lämpligast, uppgav allmänläkaren.
Röntgenavdelningen valde mammografiundersökning, som inte kunde påvisa någon patologi. Parenkymet noterades tätt, betingat av graviditeten. Någon skillnad mellan brösten i det avseendet står inte noterad. Det står inte heller någon kommentar om att man ansåg undersökningen otillräcklig, framhöll allmänläkaren.
När kompletterande undersökningar gjordes den 20 april på lasarettet där patienten hade kvar sin tid på bröstmottagningen fann man dock med ultraljud misstanke om malignitet, vilket verifierades med finspetsundersökning.
Allmänläkaren visste att man inte utförde finspetspunktion på röntgen på sjukhuset, men trodde felaktigt att alla typer av ultraljud fortfarande utfördes, inklusive av bröst.
Med tidigare information om att ultraljudsundersökningar inte gjordes på mammae, eller i alla fall information i remissvaret, hade handläggningen troligen blivit annorlunda. Då hade hon inte fått uppfattningen att man gjort ett röntgenval som man ansåg tillräckligt, hävdade allmänläkaren.


»Ingav inga farhågor«
Röntgensvaret ingav inga farhågor beträffande något patologiskt. Detta sammantaget med att patienten hade en tid på bröstmottagningen ett par veckor senare innebar att ett eventuellt behov av kompletterande undersökning kunde beaktas på nytt om förändringen kvarstod. Även om de på sjukhuset hade kunnat göra ett ultraljud, vilket inneburit diagnos något tidigare, skulle knappast operation utförts tidigare med tanke på graviditetslängd och risker för babyn, påpekade allmänläkaren.
Den här händelsen har inneburit att alla bröstundersökningar hädanefter skall göras på enheter där man har tillgång till alla de undersökningsmetoder som kan vara aktuella för att kunna ställa en korrekt diagnos, berättade hon.


Bedömning och beslut
I remissen angavs en önskan om mammografi eller ultraljud. Det blev förkortad mammografiundersökning. Eventuellt skulle en specialbild över knölen ha underlättat bedömningen, menar Ansvarsnämnden. Men det förefaller osannolikt här eftersom tumören var av lobulär typ och växte på flera håll, vilket ytterligare försvårar upptäckten då sådana tumörer ofta ger mycket diskreta förändringar på mammografibilden.
Det framgår av handlingarna att utredningen av patientens bröstbesvär varit undermålig. Ultraljud bör komplettera mammografin då den senare undersökningen ofta är svårtolkad vid graviditet. Dock kan mammografiundersökningen i vissa fall vara bättre om en tumör visar sig endast genom att den innehåller förkalkningar. Dessa är ofta svåra att upptäcka med ultraljud.
Kan ultraljud inte göras på ett visst sjukhus måste givetvis patienten skickas till ett ställe där det utförs. Det är den remitterande klinikern som har ansvaret för detta och som därför skall se till att det blir gjort.
Det allvarligaste felet, understryker Ansvarsnämnden, är dock att inte någon punktion beställdes. Alla avvikande och nytillkomna knölar skall punkteras. Trippeldiagnostik bör utföras vid nytillkommen knöl i bröstet. Det är också den remitterande klinikerns ansvar.
Visserligen sökte patienten på eget initiativ till ett annat sjukhus för kompletterande utredning, men detta friar inte allmänläkaren från ansvaret att ha underlåtit att ta initiativet till en komplett utredning av patienten. Allmänläkaren får en erinran.
Det är adekvat att röntgenläkaren avgör vilken undersökningstyp som bäst kan besvara den aktuella frågeställningen. Vid tillfället fanns tydligen inte någon möjlighet att göra en ultraljudsundersökning.
Om radiologen bedömde att mammografiundersökningen var så försvårad att en komplettering med ultraljud vore önskvärd, borde han antingen ha kallat tillbaka patienten för en sådan undersökning eller skrivit i remissvaret att hon skulle remitteras för ultraljudsundersökning vid annan avdelning, framhåller Ansvarsnämnden. Något sådant har emellertid inte gjorts. Radiologen får en erinran. ·