Träning vid kronisk hjärtsvikt för att förbättra livskvaliteten

Kronisk hjärtsvikt definieras som en förändring i hjärtats struktur eller funktion vilken, trots normala fyllnadstryck, leder till oförmåga hos hjärtat att leverera tillräckligt med blod till perifera vävnader [1]. De främsta orsakerna till att kronisk hjärtsvikt utvecklas är hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom [1]. Det finns inget enskilt diagnostiskt test för att kunna fastställa kronisk hjärtsvikt, varför diagnosen är svår att verifiera och får baseras på en sammanvägning av typiska symtom och tecken inklusive resultat av ekokardiografi med bedömning av ejektionsfraktion och diastolisk funktion [2]. Kronisk hjärtsvikt kan förekomma med nedsatt (HFrEF) eller med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF). Vid båda tillstånden är de typiska symtomen andfåddhet och extrem trötthet (fatigue) [2]. Sjukdomsförloppet är ofta långdraget och oförutsägbart, och personen pendlar mellan bättre och sämre perioder vilket kan resultera i återkommande sjukhusinläggningar [3]. 

Prevalensen i Sverige för symtomatisk kronisk hjärtsvikt är cirka 2–3 procent, vilket motsvarar cirka 200 000–250 000 personer. Under den senaste 15-årsperioden har prevalensen av sjukhusvård minskat, framför allt hos kvinnor. Dock ses en oroande ökning av prevalens av sjukhusvård för kronisk hjärtsvikt bland de yngsta personerna (19–54 år) [4]. Cirka 20 000–30 000 nya personer insjuknar varje år i kronisk hjärtsvikt. Incidensen är lika avseende kön men är högst för personer över 80 år [5]. Mortaliteten är högre vid mer uttalad påverkan på fysisk funktion [6], men skiljer sig inte mellan HFpEF och HFrEF eller i olika åldergrupper [7]. Prognosen vid kronisk hjärtsvikt är dålig med en femårsöverlevnad på drygt 50 procent om samtliga funktionsklasser inkluderas. 

Fysisk funktion vid kronisk hjärtsvikt bedöms ofta med hjälp av klassificering enligt New York Heart Associations (NYHA) system, som utgör en ordinalskala [8]. NYHA I innebär inga symtom men ekokardiografisk uppmätt dysfunktion, och vid NYHA IV finns symtom redan i vila [4]. Vid kronisk hjärtsvikt är arbetskapaciteten markant reducerad, och den bakomliggande orsaken till detta fenomen är komplex. Maximal arbetskapacitet korrelerar dåligt till ejektionsfraktion och andra hemodynamiska variabler i vila [9], medan motsvarande korrelation under arbete är stark [10]. Vidare har studier visat att faktorer i skelettmuskulaturen spelar en betydande roll för den reducerade arbetskapaciteten hos patienter med kronisk hjärtsvikt [11-13]. 

Fysisk träning vid behandling av kronisk hjärtsvikt

Fysisk träning ska erbjudas alla personer med stabil kronisk hjärtsvikt i NYHA-klass II–III. Detta gäller såväl personer med HFrEF som dem med HFpEF [14]. Dock är inte effekten av fysisk träning vid HFpEF avseende mortalitet och sjukhusinläggning ännu studerad [14-16]. Effekten av en generellt ökad fysisk aktivitetsnivå hos personer med kronisk hjärtvikt har ännu inte studerats i tillräcklig omfattning [17]. 

Effekter av fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt

Akuta effekter 

Aerob konditionsträning. Vid kontinuerlig aerob konditionsträning (dvs samma intensitet under hela passet) är hjärt- och andningsfrekvens, blodtryck och upplevd ansträngning gans-ka stabila, vanligen inom 2–6 minuter eller så snart »steady state« uppnåtts. Vid aerob konditionsträning som bedrivs i intervaller (till exempel arbete på hög intensitet under 2–4 minuter följt av 2–4 minuter på lägre intensitet) varierar det kardiorespiratoriska svaret med intensiteten [18]. Hos personer med kronisk hjärtsvikt är den maximala syreupptagningsförmågan lägre än hos friska. Dessutom ökar inte blodflödet i skelettmuskulaturen lika mycket som vid aerob träning hos friska, vilket resulterar i anaerob metabolism tidigt under ett träningspass [19]. Detta är särskilt märkbart hos personer med låg fysisk kapacitet när en stor muskelmassa är involverad [20]. 

Muskelarbete – isotont (dynamiskt). Muskulär motståndstränings lämplighet har länge diskuterats inom kardiologin då den befarats belasta hjärtat för mycket hos  personer med kronisk hjärtsvikt [21]. I dag finns dock alltflera studier som tyder på att muskulär motståndträning ska ingå som en del av den fysiska träning som förskrivs till personer med kronisk hjärtsvikt. Dynamisk muskulär motståndsträning vid kronisk hjärtsvikt i form av exempelvis benpress på 60 till 80 procent av en maximal viljemässig kontraktion ger inte större akut påverkan på slagvolym och hjärtminutvolym än aerobt arbete såsom cykelarbete med måttlig till hög intensitet. Dynamisk muskelträning ger inte heller någon negativ effekt på vänsterkammarfunktionen [22, 23].

Muskelarbete – isometriskt (statiskt). Statiskt muskelarbete vid kronisk hjärtsvikt är mycket sparsamt undersökt. Dock finns två svenska studier som inte påvisat några komplikationer [12, 24]. 

Långtidseffekter och verkningsmekanismer

Den relativa förbättringen av fysisk kapacitet som följer en period med regelbunden aerob fysisk träning hos personer med hjärtsvikt är i genomsnitt av samma storleksordning som hos friska. Evidensen för olika effekter är baserad på metaanalyser som värderats enligt evidensgraderingssystemet GRADE och presenteras i Tabell I.

VO₂-max. Aerob fysisk träning, kontinuerlig träning eller intervallträning, hos personer med kronisk hjärtsvikt förbättrar VO₂-max med i genomsnitt cirka 20 procent [14]. 

Gångsträcka. En förbättring med drygt 40 meter vid sex minuters gångtest har påvisats i flera metaanalyser [25, 26]. 

Hjärtfunktion. Aerob fysisk träning ökar slagvolym och kronotropt svar vid arbete [26, 27]. 

Perifer blodcirkulation, endotelfunktion och skelettmuskelfunktion. Den perifera genomblödningen förbättras vid aerob fysisk träning, sannolikt delvis genom förbättrad endotelfunktion [28]. Ökningen av muskelstyrka som erhålls vid aerob fysisk träning är modest jämfört med muskelstärkande fysisk träning [29]. Förbättringen avseende muskelfunktionen innebär att personen kan utföra sina dagliga aktiviteter på en lägre grad av maximal volontär kontraktion, vilket teoretiskt resulterar i minskat energikrav för hjärtat [30].

Andningsfunktion. Efter en period med fysisk träning är minutventilationen lägre, blodflödet till andningsmuskulaturen högre och mjölksyrabildningen lägre vid fysisk aktivitet. Detta kan vara en av orsakerna till den minskade andfåddheten som upplevs efter fysisk träning [31]. 

Neuroendokrin och autonom funktion samt inflammatoriska cytokiner. Regelbunden aerob fysisk träning medför en minskad neuroendokrin aktivering vid fysisk aktivitet och minskar förekomsten av inflammatoriska cytokiner [32]. Studier av hjärtfrekvensvariabilitet visar att autonoma nervsystemets reglering ändras med minskad sympatisk och ökad parasympatisk aktivitet [33].

Mortalitet och sjukhusinläggning. Aerob fysisk träning kan minska antalet sjukhusinläggningar (<12 månader) med 39 procent och minska mortaliteten med 12 procent på lång sikt (>12 månader) [14]. 

Livskvalitet och symtom. Aerob fysisk träning förbättrar livskvalitet [25, 26]. Även stämningsläge, andfåddhet och muskulär och generell trötthet vid kronisk hjärtsvikt förbättras av aerob fysisk träning. Fysisk träning i sig ökar fysisk kapacitet, vilket innebär att aktiviteter i dagligt liv kan utföras på en lägre relativ nivå av VO₂-max, varför symtomen minskar [14]. 

Effekter i förhållande till typ av fysisk träning 

Aerob fysisk träning. För personer med kronisk hjärtsvikt är det främst aerob konditionsträning av stora muskelgrupper (cykling, stavgång och gruppgymnastik) som har använts. Både kontinuerlig träning och intervallträning har studerats vetenskapligt. Intervallträning har i en del studier framhållits kunna förbättra VO₂-max mer än kontinuerlig träning [34], medan and-ra studier inte har kunnat påvisa någon sådan skillnad [35]. Nyttan med högintensiv intervallträning debatteras dock i dagsläget mot bakgrund av potentiella risker med denna träningsform [36]. Kombinationen av aerob konditionsträning och muskelstärkande fysisk träning har nyligen studerats i en metaanalys. Där framkom att en större procentuell förbättring avseende VO₂-max kan erhållas om aerob konditionsträning kombineras med muskulär motståndsträning, jämfört med enbart aerob konditionsträning [37]. Aerob konditionsträning och muskelstärkande fysisk träning kan även genomföras i bassäng med likartade effekter som på land [38]. 

Muskelstärkande fysisk träning. Enbart muskelstärkande fysisk träning har, med undantag för perifer muskelträning,  endast undersökts i ett fåtal studier där en ökad muskulär styrka och uthållighet ses [21]. Perifer muskelträning är en speciell variant av muskelstärkande fysisk träning där en liten muskelmassa används med mindre påverkan på den centrala cirkulationen. Denna träningsform anses kliniskt speciellt lämplig för personer med så låg fysisk kapacitet att aerob fysisk träning är svår att utföra med en för stor muskelmassa för individens förutsättningar [24, 39].

Dos–respons

För att ge positiv effekt ska den totala träningsdosen överskrida de krav som utgörs av personens fysiska aktiviteter i dagligt liv [40]. En metaanalys visar att maximal syreupptagningsförmåga ökade mest vid aerob fysisk träning med en hög träningsintensitet med en sammanlagd energiförbrukning av ≥460 kcal per vecka [41]. 

Fysisk träning och läkemedel vid kronisk hjärtsvikt

Arbetskapaciteten ökar och ejektionsfraktionen förbättras både i vila och under arbete efter kronisk behandling med betablockerare [44]. Betablockad i sig medför en sänkning av hjärtfrekvensen i vila, vid submaximalt arbete och vid maximalt arbete, medan sänkningen av hjärtfrekvensen efter avslutat arbete är något fördröjd jämfört med hos personer utan betablockad [45].

ACE-hämmande läkemedel har måttligt positiv effekt på arbetskapaciteten. Effekten av ACE-hämmarbehandling på skelettmuskulaturen är inte entydig [46].

Spironolakton har inte visat sig ge någon effekt avseende fysisk kapacitet hos personer med hjärtsvikt mätt som VO₂-max [47, 48].

I en öppen studie av personer med kronisk hjärtsvikt och svåra symtom ökade VO₂-max under arbete efter åtta dagars behandling med diuretika [49]. 

Digitalis ökar kontraktiliteten i myokardiet och därmed slagvolymen, medan hjärtfrekvensen går ner. Arbetsförmågan ökar vid digitalisbehandling [50]. 

Kontraindikationer, risker och behov av medicinsk kontroll

Vid måttlig till svår aortastenos ska arbets-EKG utföras för att avgöra om personen kan få ökat blodtryck under arbete. Vid svår aortastenos krävs vanligen kirurgisk intervention innan personen kan påbörja en träningsintervention. Ventrikulära arytmier som ökar under arbete måste alltid beaktas, och vanligen tränas en sådan person under den nivå där arytmierna ökar [51].

Utvärdering och uppföljning

Förskrivning av fysisk träning ska föregås av test av aerob och muskulär fysisk kapacitet utförda av person med vederbörlig kompetens, vanligen en fysioterapeut. Träningsperioden inom hjärtrehabilitering bör avslutas med samma test för att utvärdera effekten av träningsprogrammet och för att kunna förskriva lämplig fortsatt fysisk aktivitet enligt FaR.

Test av fysisk kapacitet/funktion samt självskattningar

Cykeltest. Standardiserat maximalt eller submaximalt cykeltest utgör grunden för en adekvat utformning av träningsprogram. Samtidigt är det ett sätt att fastställa om personen tolererar ökad fysisk ansträngning [40].

Sex minuters gångtest. Ett standardiserat sex minuters gångtest har ofta använts för att bedöma arbetskapacitet relaterad till aktiviteter i dagligt liv (ADL). Noteras bör att fysisk träning inte kan förskrivas med hjälp av detta test då intensiteten av arbetet inte kan mätas, och personer i NYHA II begränsas av testets takeffekt, det vill säga att personen redan vid första besöket utför testet med en maximal gånghastighet [52].

Muskelfunktion. Styrka och uthållighet mäts med kliniska uthållighetstest såsom axelflexion och tåhävningar alternativt mätning av isokinetisk muskelfunktion [53].