Bröstcancer är idag den vanligaste cancerformen bland kvinnor i Sverige med en incidens på 10 procent, motsvarande ett årligt insjuknande hos mer än 6800 svenska kvinnor [1].
År 2000 uppgick kostnaden för förbrukning av naturläkemedel till 1,1 miljarder kronor i Sverige [2]. En studie från norra Sverige har rapporterat att 20–25 procent av kvinnorna använde naturläkemedel [3]. Enligt Läkemedelsverkets definition består naturläkemedel av ämnen där de aktiva beståndsdelarna har ett naturligt ursprung, inte är alltför bearbetade och utgörs av växt- eller djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. Vid kontakt med olika naturläkemedelsbutiker i Lund rekommenderades i en av nio butiker mistelpreparat, i övrigt gavs inga direkta råd om vad en cancerpatient borde ta för att må bättre. Däremot berättade försäljarna gärna om vilka specifika naturläkemedel andra bröstcancerpatienter brukade använda. Ingen information lämnades om risker för potentiella interaktioner med konventionell cancerbehandling eller om risker med tumörbefrämjande effekter av dessa naturläkemedel.
Potentiella risker av naturläkemedelsanvändning hos bröstcancerpatienter inkluderar möjlig progress av tumörsjukdom och interaktion med konventionell bröstcancerbehandling, dessa risker har sammanställts i en mycket omfattande översiktsartikel av Sparreboom [4]. Bland annat finns belägg för att fytoöstrogener skulle kunna utöva en viss agonistisk effekt på östrogenreceptorer och därmed öka bröstcancerrisken [5]. Det finns även studier som talar för att fytoöstrogener skulle kunna interagera med och hämma effekten av antiöstrogener som tamoxifen [4]. En del av interaktionen mellan naturläkemedel och cytostatika/antiöstrogener beror på att metabolismen delvis sker via gemensamma enzymsystem, såsom cytokrom P450-systemet (CYP), och utnyttjande av samma membrantransportörer [4]. En del naturläkemedel kan minska effekten av olika cytostatika. Ett exempel är johannesört som i in vitro-försök hämmar inbindningen av topoisomeras II-alfa till DNA, vilket resulterar i minskad effekt av olika cytostatika, bla antracykliner [6, 7].
Syftet med vår studie är att kartlägga bruket av naturläkemedel som kan interagera med traditionell bröstcancerbehandling.
I denna artikel redovisas basdata för 233 bröstcancerpatienter opererade vid Universitetssjukhuset i Lund mellan oktober 2002 till och med november 2004.


Metod
Kvinnor med primär bröstcancer som skrevs in för operation vid kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, erbjöds att ingå i en pågående bröstcancerstudie. Totalt 235 kvinnor inkluderades mellan oktober 2002 till och med november 2004. Två patienter svarade inte på frågan om naturläkemedelsbruk vid inskrivningstillfället, därför redovisas basdata för 233 patienter.
Endast ett fåtal patienter tackade nej. Studien är godkänd av den forskningsetiska kommittén i Lund.
Kvinnorna fick fylla i ett frågeformulär bestående av en preoperativ basenkät om faktorer som kan ha relation till naturläkemedelsanvändning, såsom ålder, kost, rök- och alkoholvanor, läkemedelsanvändning under senaste veckan (inklusive hormoner och naturläkemedel), hereditet för cancer, graviditet, östrogentillskott, p-piller, ålder vid menarke och menopaus samt tidigare bröstoperationer. Patienterna fick 3–6 månader och 1 år efter operationen fylla i en uppföljningsenkät om bla läkemedelsanvändning senaste veckan, rök- och alkoholvanor, bröstcancerbehandling samt resultat från eventuella gynekologiska kontroller. Av de ursprungliga 233 patienterna deltog 167 i uppföljningsenkäten efter 3–6 månader och 88 efter 1 år.
Vid varje besök mättes vikt, midjemått och höftmått av forskningssjuksköterska. Vid inskrivningstillfället mättes dessutom längd och bystvolym.
Ovanstående uppgifter kompletterades med kliniska data med uppgifter om operationstyp (modifierad radikal mastektomi, partiell mastektomi), tumörstorlek, axillär lymfkörtelspridning, histopatologisk grad, östrogenreceptor(ER)- och progesteronreceptor(PR)-status.

Statistiska analyser. Det statistiska programmet SPSS 12.0.2 användes. Patienterna indelades i två grupper efter om de intagit naturläkemedel eller inte. Dessa två grupper analyserades med avseende på diagnos, ålder, hormonreceptorstatus, tumörstorlek, histopatologi, kroppsmasseindex (BMI), p-pillerbruk, hormonanvändning (östrogen och/eller progesteron), alkohol- och rökvanor samt intag av anxiolytiska och sedativa läkemedel.
För att jämföra dikotoma variabler användes c2-test, och Mann–Whitneys U-test användes för att jämföra kontinuerliga variabler då dessa inte var normalfördelade.
Alla P-värden var tvåsidiga. Ett P-värde 0,05 ansågs som signifikant.


Resultat
Vid inskrivningen använde 14,5 procent naturläkemedel, vid 3–6-månaderskontrollen var siffran 14,4 procent och vid 1-årskontrollen 18,2 procent. Ofta fortsatte samma patient att använda naturläkemedel vid uppföljningsbesöken om hon använt dem vid inskrivningstillfället, även om preparattyperna kunde variera. Vid inskrivningstillfället använde NL-gruppen i snitt 1,7 preparat (1–5 preparat). Tabell IV visar de naturläkemedel som användes av patienterna vid de olika tidpunkterna.
Av dessa 35 preparattyper identifierades sju typer som möjligen kan interagera med bröstcancerutveckling eller -behandling, nämligen preparat innehållande soja, övriga fytoöstrogener, vitlök, ginko biloba, echinacea, ginseng och valeriana, Tabell V.
Ett annat fynd var att ett stort antal patienter använde sig av antingen HRT eller hormonell antikonception. Vid inskrivning intog sammanlagt 13 patienter (5,5 procent) någon form av preparat för hormonell antikonception eller HRT med systemisk effekt (exklusive vagitorier). Av dessa 13 patienter hade 10 tumörer som var ER-/PR-positiva. Vid 3–6-månaderskontrollen använde endast en patient (0,6 procent) minipiller, och hennes tumör var ER-/PR-positiv. Vid 1-årskontrollen använde en patient (1,1 procent) systemisk HRT, och denna patient hade också en ER-/PR-positiv tumör.


Diskussion
Vi har analyserat användningen av naturläkemedel samt HRT hos kvinnor som inplanerats för bröstcanceroperation vid Universitetssjukhuset i Lund. Sammanlagt har hittills 235 patienter inkluderats, varvid 167 personer deltagit i 3–6-månaderskontrollen och 88 personer i 1-årskontrollen. Orsaken till att 235 patienter fyllt i basenkäten men enbart 88 patienter fullföljt hela studien inklusive 1-årskontrollen beror på att studien är pågående. Således föreligger inget egentligt större bortfall vid 1-årskontrollen. Hos de kvinnor som genomgått uppföljningskontrollerna ser vi att samma patienter oftast fortsätter använda naturläkemedel om de använt dem vid inskrivningstillfället. Våra resultat indikerar att bruket av naturläkemedel över tiden förhåller sig relativt konstant mellan 14 och 18 procent. Siffran är lägre än den från norra Sverige, där 20–25 procent av kvinnorna uppgavs använda naturläkemedel [3]. I Danmark var användningen av alternativmedicin 27,0 procent bland bröstcancerpatienter 1992, och den ökade till 32,9 procent 1995 [8].

Ännu okänt vilken effekt interaktionerna ger. De mest använda naturpreparaten var olika omega-3-, vitlöks-, ginseng- och rosenrotspreparat. De preparat som möjligen skulle kunna påverka bröstcancerrisk eller -behandling identifierades som preparat innehållande soja, övriga fytoöstrogener, vitlök, ginko biloba, echinacea, ginseng, och valeriana [4, 5]. Hela 35 procent av patienterna i NL-gruppen använde något eller några av dessa preparat inför operation.
Preoperativt var NL-gruppen och INL-gruppen väl jämförbara beträffande tumörkarakteristika (storlek, lymfkörtelengagemang och metastaser). Däremot hade NL-gruppen signifikant oftare hormonreceptorpositiva tumörer. Detta skulle kunna bero på den något högre konsumtionen av HRT [9, 10], men också på ett större intag av fytoöstrogener [11, 12]. Det skulle vara intressant att studera gruppdynamiken efter 3–6 månader och efter 1 år. Är grupperna lika väl jämförbara då? Är det kvinnor med sämre prognos/utveckling som i högre grad använder naturpreparat eller är det kanske tvärtom? I ett större material med längre uppföljning skulle man kunna studera om ovan nämnda interaktioner mellan naturläkemedel och bröstcancerbehandling de facto har en påverkan på mortalitet eller morbiditet.
Många fortsätter hormonbehandling – trots risker. Vidare är det intressant att studera hur pass många patienter som faktiskt intog systemisk HRT/hormonell antikonception inför operation, trots generell avrådan från detta. De hade vid det laget fått diagnosen bröstcancer, men trots det intog 5,5 procent av patienterna något hormonpreparat. Är det ett uttryck för bristfällig information? Eller är det en återspegling av den kris patienten hamnar i, i samband med bröstcancerbeskedet, där information helt enkelt inte går fram [13, 14]? Enligt Sydsvenska bröstcancergruppens vårdprogram bör information vid cancerdiagnosen ges både muntligen och skriftligen, och den bör upprepas efter tre till fyra dagar då chocken gått över och patienten är mera mottaglig för information [15].
Användningen av systemisk HRT/hormonell antikonception sjönk vid 3–6-månaderskontrollen, men fortfarande vid 1-årskontrollen använde 1,1 procent av kvinnorna något systemiskt hormonpreparat. Majoriteten av dessa patienter hade dessutom hormonkänsliga tumörer. Detta tyder på att information om potentiella risker (återfall eller ny bröstcancer) med användning av systemisk HRT/hormonell antikonception måste upprepas vid uppföljningsbesöken. Studien HABITS (Hormonal replacement therapy after breast cancer – is it safe?) avbröts i förtid i Sverige eftersom återfallen i bröstcancer var 3,3 gånger högre hos bröstcancerpatienter som fått HRT jämfört med patienter som inte fått HRT. Andra studier har inte visat lika hög risk för återfall, och detta kan bero på östrogen- och progesterondoserna [16].


Slutsats
Interaktioner mellan naturläkemedel och bröstcancerbehandling är till stora delar ett outforskat område. Ett flertal in vitro-studier pekar på möjliga interaktioner, främst genom påverkan på metabolism av adjuvanta behandlingar via inverkan på CYP-enzymer i levern [4]. Vår studie pekar på att en inte försumbar grupp bröstcancerpatienter tar preparat med potentiell påverkan på bröstcancerbehandling och tumörutveckling. Vidare använder ett mindre antal kvinnor någon form av hormonell behandling även efter bröstcancerbesked, till och med ett år efter operation.
Större studier av samband mellan bruk av naturpreparat och olika primära effektmått är nödvändiga för att närmare klarlägga den kliniska signifikansen av naturpreparatanvändning hos bröstcancerpatienter. Tonvikt bör läggas på information vid såväl tidiga som sena återbesök om risker med hormonbehandling vid bröstcancer. Det är viktigt att behandlande läkare och övrig sjukvårdspersonal frågar om användning av naturläkemedel och hormoner och diskuterar potentiella risker med sina bröstcancerpatienter. För att detta ska fungera måste kunskap finnas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Studien har erhållit ekonomiskt stöd från Kamprad-stiftelsen, Lasarettsfonden i Lund, medicinska fakulteten, Lunds universitet, och GAs donation för bröstcancer vid kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Helena Jernström innehar en forskarassistenttjänst stödd av Grönbergska fonden, VR (K2002-27GP-14104-02B).


Om tabellen är svårläst hänvisas till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Om tabellen är svårläst hänvisas till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Om tabellen är svårläst hänvisas till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).



Om tabellen är svårläst hänvisas till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).