Symtomatologi, genetik och molekylärbiologi vid det klassiska fragil X-syndromet har tidigare beskrivits i Läkartidningen [1]. Vid en heldagsworkshop, anordnad av Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, i oktober förra året diskuterades de nya etiska problemställningar som aktualiserats genom de senaste fem årens forskningsresultat. Vid workshopen fick de nära 30 deltagarna en genomgång av genetik, klinik och etik vid fragil X-syndromet av berörda specialister: genetiker, barnläkare, gynekolog, neurogeriatriker och moralfilosof samt representant från patientföreningen.


Kliniska symtom
Fragil X-syndromet är en av de vanligaste orsakerna till utvecklingsförsening hos pojkar. Tillståndet nedärvs X-bundet recessivt. Prevalensen uppskattas vara cirka 1/4000 födda pojkar.
De dominerande symtomen i ung ålder är autistiskt beteende förenat med psykomotorisk utvecklingsförsening som leder till ett permanent förståndshandikapp. Barnen har dålig uthållighet, är svåra att få ögonkontakt med, är blyga och har humörsvängningar. Efterhand noteras också en viss dysmorfologi med långsmalt ansikte och stora öron samt hos den vuxne mannen kraftigt förstorade testiklar [1].


Mekanism
FragilX-syndromet beskrevs som ett eget X-bundet recessivt syndrom på 1940-talet, och 1969 kunde man visa att tillståndet manifesterade sig som en kromosomförändring med en typisk morfologisk insnörning på X-kromosomen (Figur 1A). Det ser ut som om delen nedanför insnörningen skulle kunna ramla av – därav beteckningen fragil X. Förändringen är synlig endast under speciella cellodlingsbetingelser, och då i bara 20–30 procent av cellerna . Hos anlagsbärande flickor kunde man finna den fragila X-kromosomen endast i några få procent av cellerna, vilket innebar att metodens kliniska validitet var svårvärderad och att den därför också var mindre lämpad att använda vid prenataldiagnostik.
I början av 1980-talet noterade man att det fanns friska män som kunde överföra det X-bundna anlaget till sina döttrar, som då kunde få söner med fragil X-syndromet.
Mekanismen bakom sjukdomen klarnade då man 1991 klonade den sjukdomsorsakande genen. Genen, som benämns »fragile X mental retardation gene 1« (FMR1) var en av de första där man kunde påvisa att sjukdomen orsakas av ett expanderande kromosomsegment, i detta fall repetitioner av en CCG-triplett (Figur 1B och C). Denna finns normalt i upp till 55 repetitioner i genen, och man kunde visa att sjuka pojkar hade mer än 200 repetitioner, en sk fullmutation. En upprepning av en triplett av detta slag blir, om den överskrider en viss längd, instabil i meiosen, vilket leder till att den förlängs. Kvinnor som bär på en triplettrepetition i storleken 55–200 är sk premutationsbärare; i meiosen hos dessa finns stor risk för att triplettrepetitionen förlängs till en storlek större än 200. Vid cirka 200 repetitioner stängs genen av, vilket leder till sjukdomssymtomen. Någon motsvarande expansion av tripletten äger inte rum i den manliga meiosen.
Hos kvinnor med fullmutation är symtombilden mera varierad – allt från kliniskt helt symtomfria till svåra symtom. Denna variation beror på att en kvinnlig cell utnyttjar informationen från endast en av X-kromosomerna, sk lyonisering. Om det fungerande anlaget i X-kromosomen är aktivt i de flesta cellerna i hjärnan under fosterutvecklingen kommer flickor att ha lindrigare symtom än om det förändrade anlaget i X-kromosomen är aktivt i flertalet hjärnceller. För den som önskar en mera detaljerad översikt över fragilX-syndromet finns bra översiktsartiklar [2, 3].
Den beskrivna expansionsmekanismen har sedan påvisats vid ett flertal andra neurodegenerativa sjukdomar som alla uppvisar antecipation, vilket innebär att sjukdomssymtomen förvärras för varje generation, ofta på så sätt att även insjuknandeåldern sjunker, tex vid dystrophia myotonica och Huntingtons sjukdom.


Nya rön
Vid fragilX-syndromet kallas kvinnor och män som har mellan 55 och 200 repetitioner för premutationsbärare. Studier har visat att cirka 1/250 kvinnor och 1/800 män är premutationsbärare. Orsaken till denna könsskillnad är delvis oklar. Intill nyligen har man ansett att premutationsbärande kvinnor och män varit helt utan symtom, men longitudinella familjestudier har nu visat att så inte är fallet. Det finns sålunda två olika symtommönster: ett för premutationsbärande kvinnor och ett för premutationsbärande män [4].

Kvinnor. Det mest framträdande symtomet hos anlagsbärande kvinnor är »premature ovarian failure« (POF) (i Sverige används ofta benämningen prematur ovariell dysfunktion), något som drabbar 20–30 procent av de premutationsbärande kvinnorna [5-7]. Definitionen vid detta symtom är bla upphörande av menstruationerna före 40 års ålder, vilket berör 1–2 procent av alla kvinnor. Studier bland kvinnor som söker för prematur ovariell dysfunktion och som inte har någon familjehistoria på fragil X har visat att 5–7 procent har ett tidigare okänt premutationsbärarskap som orsak till sina symtom [8, 9]. Deras systrar har sålunda en 50-procentig risk att vara premutationsbärare, och eftersom de sannolikt är fertila har de ökad risk för att få såväl söner som döttrar med fullmutation. På motsvarande sätt kan deras bröder vara premutationsbärare och i sin tur föra det premuterade anlaget vidare till sina döttrar.
Därmed får resultatet av utredningen av den infertila kvinnan en ny innebörd – hon blir plötsligen den första diagnostiserade personen (sk proband) i en familj där det finns risk för att hennes syskon kan få barn med utvecklingshandikapp. Genetisk vägledning kan i dessa fall sålunda bli aktuell efter utredningen.

Män. Hos premutationsbärande män har man funnit att de har hög risk att efter 50 års ålder insjukna i vad som kallas FXTAS (ett syndrom med fragilX, tremor och ataxi). Symtomen, som i varierande grad drabbar upp till 50 procent av alla premutationsbärande män före 70 års ålder, är progredierande intentionstremor, gångataxi, parkinsonism och autonom dysfunktion, nedsatt närminne och nedsatta kognitiva funktioner [10, 11]. Associerade symtom är perifer neuropati med nedsatt berörings- och vibrationssinne i fötter och underben. Symtomen kan variera kraftigt mellan olika män: hos en del ses en snabbt progredierande sjukdom med demensutveckling inom 5–8 år, andra har ett sjukdomsförlopp som progredierar långsamt. Symtomatologin kan leda misstanken mot spinocerebellär ataxi (SCA), och FXTAS kan vara en del däri. Det är dock osannolikt att den ger något större bidrag till denna symtomgrupp; en studie av 167 män äldre än 50 år visade att endast en var premutationsbärare [12-14].
Även kvinnor har visats kunna ha symtom på FXTAS, dock har man hittills inte sett någon som utvecklat demens [15]. Studier av tonåringar med premutation har visat att även i denna grupp förekommer lindrigare former av dysfunktion, såsom inlärningssvårigheter eller autismliknande symtom [16].


Konsekvenser av den nya kunskapen
Betydelsen av dessa fynd vid patientutredningen kan inte underskattas. Två nya grupper av patientutredningar får plötsligt en genetisk dimension. Från att ha varit en vanlig personcentrerad utredning kan utredningen av prematur ovariell dysfunktion hos en kvinna leda till tidigare helt okända konsekvenser för syskonen. Motsvarande gäller för en man där en neurologisk utredning av kognitiva symtom kan få som konsekvens att hans dotter visas ha en 50-procentig sannolikhet att få ett barn med en utvecklingsförsening.
Även för familjer med ett barn med fragilX-syndromet får den genetiska informationen en ny dimension. Tidigare har familjerna informerats om att premutationsbärarskap inte har någon betydelse för individens utveckling, nu måste informationen innehålla uppgifter om den varierande symtomatologin. Familjerna bör också informeras om riskerna för premutationsbärarskap vid ofrivillig barnlöshet hos kvinnor, om risk för FXTAS hos medelålders män och om risk för att premutationsbärande pojkar kan utveckla symtom med autismliknande karaktär.


Etiska aspekter på genetisk testning
Den etiska diskussionen vid workshopen förra året tog utgångspunkt i just rätten att få veta respektive att få slippa veta. Respekten för en persons autonomi innebär att respektera personens rätt att vara med och bestämma om handlingar och beslut som berör personen själv. Om ingen annan aktör berörs kan den aktuella personen själv få bestämma. Problemet med genetiska test, som vid fragilX, är att det nästan alltid finns någon annan familjemedlem som berörs, tex barn, föräldrar, syskon, far- eller morföräldrar. Därmed påverkar varje persons beslut andra släktingars möjligheter att fatta autonoma beslut.
Vi människor har olika strategier för hur vi hanterar information och kunskap. En del anser att de genom ökad kunskap kan öka kontrollen över sitt liv och på så sätt träffa rationella reproduktionsbeslut. Dessa människor vill förstås ha information, så mycket information och kunskap som möjligt. Andra anser att slumpen dominerar tillvaron och att information gör varken till eller från. Dessa människor är sannolikt mindre benägna att söka information eller så föredrar de att avstå från sådan som redan finns om familjen. Vi vet från andra ärftliga sjukdomar, tex Huntingtons sjukdom, att en relativt stor andel av potentiella anlagsbärare inte önskar veta om de är anlagsbärare eller ej.
Om vi antar att genetisk kunskap kan bidra till att göra människor mera autonoma, uppstår också frågan om det är hälso- och sjukvårdens uppgift att bidra till att öka individernas autonomi. Denna fråga kompliceras ytterligare av om det finns risk för att informationen kan bidra till ökad oro och/eller depression och därmed göra personen mindre autonom, dvs mindre förmögen att leva det liv denna person finner gott. Informationen kan också bidra till att skuldbelägga anhöriga, tex en gammal farmor.
Rätten att få eller kräva information (eller utredning och behandling) benämns vanligen positiva rättigheter – rätten att tacka nej till detta benämns negativa rättigheter. Utöver rätten till information om sitt hälsotillstånd och respektfullt bemötande, har patienter enligt svensk lagstiftning enbart rätt att kräva viss behandling i form av smärtlindring och abort. Övriga positiva rättigheter om utredning och behandling måste balanseras med hänsyn till det medicinska behovet och till eventuell prioritering inom sjukvården. Rätten att tacka nej till erbjuden information, utredning och behandling gäller generellt för beslutskapabla patienter, med undantag för personer med sjukdomar som omfattas av lagarna om smittskydd och psykiatrisk tvångsvård. Med tanke på rasbiologiska erfarenheter från 1930- och 1940-talen finns det knappast någon risk att det i det svenska samhället införs tvångslagar avseende genetiska test, sterilisering eller abort [17].

Rätten till genetisk information om sig själv. Här kan det vara lämpligt att skilja mellan att

ha tillgång till information (veta hur man skaffar sig information om man skulle vilja ha sådan)
ha specifik kunskap (tex att man är anlagsbärare)
använda och ta konsekvensen av den givna kunskapen (tex göra en abort eller inte kunna teckna sjuk- eller livförsäkring).

I det senare fallet kan man överväga om det ska finnas en plikt att genomföra diagnostiska test och om det finns en plikt att ta vissa konsekvenser av resultaten (tex abort) och därmed inskränka den reproduktiva friheten. Är det skillnad på att få information om att man kan vara presymtomatisk bärare genom en syster som fått barn med fragilX-syndromet eller en pappa som fått konstaterat FXTAS? Ska man ha vetorätt att hindra andra i släkten från att genomföra ett genetiskt test? Eller ska andra (tex föräldrar) kunna tvinga någon (tex ett barn) att genomföra ett genetiskt test i syftet att utreda om det är presymptomatisk bärare med risk för prematur ovariell dysfunktion eller FXTAS i framtiden? Ska man betona föräldrarnas autonomi eller ska sjukvården värna om barnens rätt att vara med och bestämma? Är det försvarbart att genomföra prenatal genetisk screening för fragilX? Är det stigmatiserande att över huvud taget resa frågan om önskvärda och inte önskvärda egenskaper?
Här finns stort utrymme för att den enskilda genetikerns, barnläkarens, geriatrikerns, gynekologens och barnmorskans personliga värderingar kan komma till uttryck. Detta i sin tur pekar på behovet av att närmare studera dessa frågor empiriskt innan man kan ge något kvalificerat svar på hur man bör handla i de enskilda fallen, eller om det finns behov av professionella eller juridiskt bindande riktlinjer.


Screening
Frågan om genetisk screening för fragilX och för presymtomatiska bärare diskuterades också vid workshopen. De tre WHO-kriterierna för screening är att tillståndet ska varabehandlingsbart, vanligt förekommande samt att screeningen ska vara kostnadseffektiv.

Eftersom det inte finns någon specifik behandling, varken för fragilX-syndromet, fragilX-betingad prematur ovariell dysfunktion, fragilX-betingat FXTAS eller för presymtomatiska bärare med symtom, uppfylls inte första kriteriet. Andra kriteriet uppfylls inte heller, men här skulle man kunna jämföra med screening för fenylketonuri (PKU), där sjukdomen är relativt sällsynt. Skillnaden är att det vid PKU finns en relativt bra behandling.
Kostnader måste beaktas såväl i kronor och ören för samhället som i livskvalitet och eventuellt lidande och eventuella vinster för de berörda aktörerna. Med nuvarande kunskapsunderlag är det inte möjligt att genomföra en korrekt kostnad–effektkalkyl, och detta är ett skäl till att vara avvaktande till att införa generell screening.


Konsensus som vägledning
Vid symposiet strukturerades samtalet till fem frågor. Var och en av dessa sammanfattades i en eller två konsensuspunkter, att tjäna som vägledning för framtida utredning och omhändertagande av familjer med FMR1-mutation.

Fragil X-syndromet, prematur ovariell dysfunktion och FXTAS: en eller flera sjukdomar? Dessa sjukdomar är kliniskt urskiljbara och behandlas inom olika specialiteter, men med en gemensam genetisk mekanism som orsak. En individ som är bärare av någon variant av premutation eller fullmutation är, beroende på sina unika genetiska förutsättningar, predestinerad att i högre eller lägre grad utveckla symtom på någon av sjukdomarna. Kliniskt sett kan det vara lämpligt att skilja mellan fragilX-syndromet, fragilX-betingad prematur ovariell dysfunktion och fragilX-betingat FXTAS.

Har individen rätt till diagnos? Utan diagnos kommer sannolikt såväl individen och familjen som den behandlande läkaren att söka efter orsaker till symtomen. En korrekt diagnos är också en förutsättning för en korrekt behandling och för prioritering av samhällets insatser inom sjukvården. Det är därför angeläget att den behandlande läkaren är uppmärksam på sambandet mellan patientens symtom och mutationsbärarskap. Dock måste även den behandlande läkaren väga in patientens farhågor och förväntningar och vara uppmärksam på andra berörda aktörer. Det är en speciellt grannlaga uppgift att hantera föräldrars krav om genetiskt test av deras barn.

Hur se på friska individer med premutation? En genetisk sjukdom kan leda till olika symtom, som i sin tur kan leda till olika funktionshinder som kan vara tillfälliga eller permanenta. En person som är bärare av en premutation har disposition för sjukdomen, men inga manifesta symtom. I en mening är en sådan person frisk, men med vissa inskränkningar beträffande den reproduktiva friheten. Eftersom ett beslut att skaffa barn idag får anses som en för paret gemensam angelägenhet, bör en premutationsbärande man eller kvinna informera sin partner inför ett sådant beslut. Däremot kan det finnas skäl att ifrågasätta regelbundna medicinska kontroller hos den kliniskt friske personen.

Vilken är individens rätt till autonomi och genetisk vägledning? Respekt för en individs autonomi medför att några vill ha information och att andra inte vill ha. Om patienten anser att information och ökad kunskap leder till mer kvalificerade beslut och önskar sådan information, ska sjukvården stå till förfogande med denna. Detta kan komma i konflikt med andra släktingars rätt att inte dela med sig av den kunskap som de har. Det är upp till varje enskild premutationsbärare att själv förmedla information vidare till berörda släktingar. Innan testen genomförs kan det dock vara angeläget att i förhand informera individen om vem som utöver honom/henne själv kan ha nytta av informationen i sin livsplanering. Det är också viktigt att före testningen höra sig för om berörda familjemedlemmars ställningstagande till att få eventuell information och om att få möjlighet till genetisk vägledning.

Har individen rätt till fosterdiagnostik? Rätten till information ger också varje premutationsbärande kvinna möjlighet till fosterdiagnostik och, om hon så önskar, rätt till avbrytande av graviditeten. Hälso- och sjukvårdens uppgift är att stödja henne i denna process så att hon kan fatta ett informerat beslut med bästa möjliga beslutsunderlag.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Följande föredragshållare har lämnat bidrag som varit väsentliga för artikelns tillkomst: Britt-Marie Anderlid, Angelica Lindén Hirschberg, Caroline Graff, Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge; Barbro Westerberg, Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska/Östra, Göteborg; Ingemar Hägg, Föreningen Fragile-X; Niklas Juth, filosofiska institutionen, Göteborg.



Bild: Henrik Liliebjörn, genetiska kliniken, Lund
Figur 1. Olika sätt att diagnostisera fragilX-syndromet. A. Kromosomanalys visar den »fragila« X-kromosomen med den karakteristiska insnörningen. Kromosomanalys var den ursprungliga analysmetoden, men den används inte längre för klinisk diagnostik. B. Southern blot används för att upptäcka fullmutation för fragil X-syndromet. Bana 1 och 3 är normala kontroller, medan bana 2 och 4 visar fyndet hos en man med fullmutation för fragilX-syndromet. I bana 1 och 2 har DNA klyvts med EcoRI och i bana 3 och 4 med EcoRI och EagI. I bana 2 och 4 ses det typiska diffusa bandet vid fullmutation. Bana M är en markör för storleksbestämning av DNA-fragmenten. Klyvningsmönstret är typiskt för fragilX-syndromet och visar att patienten har 300–400 CCG-tripletter och mosaikism med avseende på metylering i regionen, eftersom det finns två band i bana 4. C. PCR-analys används för att upptäcka premutation. Fragmentanalys vid undersökning av en man med premutation; PCR-produkten motsvarar 95 CCG-tripletter och visas överst med storlekskontrollen under.