Den 59-årig kvinnan fick den 7 maj plötsligt svår huvudvärk. De följande dagarna kände hon också stelhet i nacken. Då huvudvärken inte gav med sig uppsökte hon den 13 maj vårdcentralen, där en läkare bedömde att hon kunde ha drabbats av subaraknoidalblödning. Hon remitterades samma dag till lasarett. Skiktröntgen av huvudet utföll normalt men i röntgensvaret rekommenderades lumbalpunktion.
Kvinnan undersöktes därefter av jourhavande läkare, internmedicinaren, som bedömde att huvudvärken orsakades av tillstånd i nackregionen. Kvinnan fick återvända hem men återkom medvetslös den 20 maj. Skiktröntgen visade att hon hade fått en subaraknoidalblödning. Hon avled innan man hann ordna transport till neurokirurgisk klinik.
Efter en Lex Maria-anmälan anmälde Socialstyrelsen internmedicinaren för att han inte gjort kompletterande utredningar på kvinnan trots att anamnes, inremitterande läkares frågeställning och röntgensvaret sammantaget starkt talade för att så skulle ske.
Socialstyrelsen konstaterade att patienten inkom med frågeställningen subaraknoidalblödning. CT-skalle, som utfördes samma dag, visade ingen blödning, men i röntgensvaret rekommenderades vidare utredning med lumbalpunktion.
Patientens uppvisade en sjukhistoria som misstänkliggjorde en subaraknoidalblödning, med blixthuvudvärk och nackstyvhet de första dagarna. Vid en lindrig hjärnblödning, då medvetandepåverkan och fokalneurologiska symtom saknas i symtombilden, kan det inte uteslutas att den hastigt insättande huvudvärken, som kändes som en knall, var en så kallad varningsblödning.
Flera omständigheter talade för att utredningen av patientens symtom borde utförts:
Inremitterande läkares frågeställning var subaraknoidalblödning. På remissen anges att patienten hade ett mångårigt och behandlingskrävande högt blodtryck, ett plötsligt insjuknande, och att hon första dagarna var nackstyv.
Misstanken kvarstod
Röntgensvarets påpekande om fortsatt utredning med lumbalpunktion borde ha lett till att internmedicinaren utvidgade utredningen då misstanken om subaraknoidalblödning fortfarande kvarstod, trots det negativa svaret på CT-skalle.
Socialstyrelsen anser således att man, vid en sjukhistoria som misstänkliggör en subaraknoidalblödning, skall gå vidare med en lumbalpunktion även då en CT-undersökning varit negativ.
Ansvarsnämnden läste Socialstyrelsens utredning och hämtade in yttrande av internmedicnaren, som tillstod att han ställt fel diagnos.
Han ansåg dock att det är den behandlande doktorn som avgör vilken utredning som bör göras och inte röntgenläkaren. Han är och var helt införstådd med att en subaraknoidalblödning inte helt säkert kan uteslutas enbart med datortomografi.
Han var vid undersökningstillfället helt klar över detta och övervägde starkt om han skulle göra en lumbalpunktion eller inte. Det avgörande beslutet att avstå tog han sedan patienten fått akut ont i nacken och i huvudet då hon sträckte upp armen i luften. Då patienten visade tecken på inflammation i en nackmuskel som var palpationsöm, tog han det fatala beslutet att avstå lumbalpunktion, sade internmedicinaren.
På måndagsmorgonen efter internmedicinarens jour, då han var kompledig, ställdes frågan av röntgenläkaren om lumbalpunktion utförts. Då diskussion uppstod på röntgenronden borde internmedicnaren ha blivit informerad om detta, ansåg han. Men det blev han aldrig. Han menade att han då hade då kunnat kalla in patienten för ytterligare utredning. Här förelåg således en klar kommunikationsmiss.
Bedömning och beslut
Sjukhistorien och fynden vid undersökningen av kvinnan den 13 maj var inte helt förenliga med en subaraknoidalblödning. Däremot kunde detta tillstånd inte uteslutas, eftersom en sådan blödning inte alltid kan ses vid skiktröntgen, påpekade Ansvarsnämnden. Internmedicinaren borde mot den bakgrunden ha utfört lumbalpunktion. Tillståndet är livshotande och kan behandlas framgångsrikt med neurokirurgiskt ingrepp.
Ansvarsnämnden ger internmedicinaren en varning. •
