Stelhet och även smärta i nacken är ett vanligt symtom när cyklister börjar cykla med framåtlutad kroppställning på exempelvis en racercykel. Vartefter träning och vana vid sittpositionen ökar, brukar symtomen från nacken dock avta och försvinna.

De flesta motionärer och elitcyklister har efter träning inte några nackbesvär under ett antal timmars cykling, men därefter, huvudsakligen beroende på träningsgrad och sittposition, riskerar besvär att återkomma och tillta beroende på tilltagande uttröttning av de muskler som håller upp huvudet.

Under nonstopcykeltävlingen över amerikanska kontinenten (ca 4 500 km) 1983 blev amerikanen Michael Shermer plötsligt oförmögen att hålla upp huvudet; han kunde inte se framåt utan var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att över huvud taget kunna fortsätta cykla. Ett nytt sjukdomstillstånd var upptäckt, men det krävdes 3 000 km av cyklande nästan nonstop för att den skulle uppträda. 

Tillståndet är sedan många år känt och fruktat av ultradistanscyklister av bägge könen och i alla åldrar, men några publicerade vetenskapliga studier finns inte på PubMed. På internet (googla »Shermer’s neck«) finns beskrivningar [1, 2] och även bilder på hjälpmedel som stagar upp huvudet och möjliggör vidare cykling. Utanför kretsen av ultradistanscyklister känner dock få till denna cykelskada. 

Fallbeskrivning

Den aktuella patienten var en rutinerad, vältränad 68-årig manlig cyklist som år 2015 deltog i cykelloppet Paris–Brest–Paris (1 200 km) för fjärde gången. De tidigare tre gångerna hade han genomfört loppet utan problem från nacken eller synen. Efter ungefär 850 km i årets lopp drabbades han av dubbelseende (tidigare inte beskrivet i samband med Shermer’s neck) och inom 50 km (knappt 2 timmar) föll huvudet utan annan förvarning inom några minuter ner, och han var tvungen att hålla upp hakan med en hand för att kunna fortsätta cykla. 

Diplopin började vid seende på långt håll (>50 m) och förvärrades gradvis, men han hade hela tiden normalt seende inom ca 5 m framför cykeln. Diplopin och muskeldysfunktionen kvarstod under resten av loppet, och för att klara att cykla var han tvungen att av och till »slänga upp huvudet« och få stöd av cyklister som cyklade bredvid för att hålla sig på vägen. Efter målgång och 4 timmars sömn hade diplopin gått i regress, men det tog ca 2 dygn innan patienten subjektivt hade normal motorik i nacken.

Vad som skiljde ut årets lopp från de tidigare var att han denna gång tidigt ådrog sig en sträckning som gjorde att han hade svårt att cykla i stående och dessutom måste cykla mer framåtlutad än vanligt. Till detta kom att han för första gången använde en lätt hjälmmonterad lampa (vikt ca 90 g). 

Klinik

Shermer’s neck har enligt vad som hittills är känt förekommit hos extremt vältränade långdistanscyklister under långa lopp. Tillståndet debuterar vanligen tidigast efter ca 800 km cykling nonstop (ca 1,5 dygn, vanligen med 1–5 timmars sömn per dygn). Incidensen är mycket osäker, men verkar i dessa ultralångdistanslopp vara 1–2,5 procent [2]. Från det att de första symtomen börjar uppträda (oftast smärta) brukar tillståndet vanligen utvecklas inom 2–3 timmar. Om huvudet inte kan kontrolleras muskulärt kommer problemen att kvarstå under resten av cykelloppet. 

Genesen är således långvarig, i huvudsak statisk belastning av berörd nackmuskulatur. Predisponerande faktorer är tidigare nackskada och framåtlutande sittställning, speciellt vid användning av s k triathlon-styre. Bidragande faktor är också användning av hjälmmonterad utrustning (även lätt) som lampor och kameror samt otillräcklig vila under långa cykellopp. 

Vid undersökning under pågående skadetillstånd [1] noteras muskulär ömhet (maximalt i övre delen av musculus trapezius, musculus splenius och de cervikala delarna av musculus erector spinae bilateralt). Motorisk undersökning visar oförmåga att räta upp huvudet; försök att göra detta kan hos vissa patienter utlösa stark muskulär smärta. Fysiologiska och metabola studier saknas, men allvarlig metabol störning och utveckling av rabdomyolys i berörd muskulatur är sannolik.

Behandlingen är symtomatisk. Viktigast är avlastning och vila utan att vara på cykel samt försiktig massage och stretchning. Det krävs vanligen en viloperiod, utan att vara på cykel, på 1–2 dygn innan funktionen återkommer, men det kan ta 14 dagar att återfå full funktion [2].

Vad gäller prevention bör styrke- och rörlighetsträning av nacken ingå som del av grundträningen för långdistanscyklister. Det är viktigt att gradvis träna upp nackmuskulaturen med längre cykelturer med långvarig statisk belastning. För att få ytterligare träningsstimulering kan hjälmen förses med en extravikt under träning. En mer upprätt sittställning på cykeln (höjning av styret ca 5 cm), preventiv avlastning (20–30 procent av tiden) av huvudet mot lämpligt hakstöd samt utökning av vilotiden och preventiv fysioterapi kan vara av värde [1, 2]. Nödvändig säkerhetsutrustning som hjälm/glasögon ska vid tävling vara lätta, och alla typer av hjälmmonterad utrustning bör då undvikas.

Diskussion

De hittills kända fallen av Shermer’s neck rör samtliga mycket extremt vältränade och väl förberedda idrottsmän. 

Frågan är dock om Shermer’s neck även kan provoceras fram efter kortare tid hos mer otränade individer som utsätter sig för extrema långvariga cyklingar utan av vara adekvat förberedda. Vid t ex Vätternrundan och Mälaren runt (bägge 300–320 km) är det inte ovanligt med 12–15 timmars cykeltid hos otränade individer. Inte lika lång cykling (180 km), men i mer framåtlutande sittställning, görs under längre triathlon-lopp som Ironman. Det saknas kunskap om detta. Eftersom allt fler individer genomför dessa långa lopp, kommer dock antalet mycket dåligt förberedda individer att öka och därmed risken för att cyklister utvecklar nackmuskel- och även ögonmuskeldysfunktion. Mot bakgrund av detta bör hjälmmonterad utrustning inte vara tillåten vid dessa långa motionscykellopp.

Orsaken till diplopin hos vår patient torde vara gradvis tilltagande uttröttning och funktionsnedsättning av ögats levatormuskler (musculus rectus superior och musculus obliquus inferior). Dessa muskler är under cykling extra belastade för att möjliggöra seende framåt när sittställningen under cykling är framåtlutad. Två fallbeskrivningar av diplopi utlöst av fysisk ansträngning finns publicerade [3, 4], men diplopi vid långdistanscykling har inte tidigare beskrivits.

Inom yrkeslivet är det mer osannolikt att Shermer’s neck skulle kunna utvecklas. Riskindivider är t ex militära piloter, där speciellt helikopterpiloter flyger långa pass (upp mot 8 timmar), ofta lite framåtlutade och ibland med mycket huvudburen utrustning (hjälm ca 1,5 kg och displayer/mörkerglasögon upp mot 3 kg) [5]. Nackproblem är också klart överrepresenterade hos militära piloter [5]. Något fall av Shermer’s neck har dock ännu inte beskrivits i den militärmedicinska litteraturen eller förekommit inom den svenska försvarsmakten.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.