Hjärtstillestånd eller hjärtstopp innebär att hjärtats mekaniska arbete plötsligt upphör, vilket kliniskt manifesteras genom avsaknad av puls, okontaktbarhet och apné (eller agonal, suckande andning). Ett konsensusuttalande angående rutiner för klassificering och rapportering av händelser och kliniska fynd, det sk Utstein-protokollet, finns publicerat [1].
Hjärtstillestånd utgör tillsammans med drogmissbruk, subaraknoidalblödning och brustet aortaaneurysm de vanligaste orsakerna till plötslig död utanför sjukhus. Hjärtstillestånd är ett ytterst allvarligt tillstånd. Efter återupplivning är ca 80 procent av patienterna okontaktbara och i koma under varierande tid på grund av hjärnischemi [2]. Därför blir olika åtgärder som riktas mot ischemin viktiga för slutprognosen, trots att de akuta åtgärderna måste riktas mot den utlösande hjärtsjukdomen. Incidensen av hjärtstopp är ca 95/100000 invånare och år i åldersgruppen 20–75 år [3].
Tidsaspekterna när det gäller återställd hjärnfunktion efter hjärtstopp är viktiga: Upphävd hjärncirkulation leder till medvetslöshet inom 10–20 sekunder, och upphävd cirkulation längre än 4–5 minuter leder till hjärnskada eller »post-resuscitation syndrome« [4]. Praktiskt innebär detta att patienter med bevittnade hjärtstopp med omedelbart insatt hjärtåterupplivning upprätthåller en någorlunda fungerande hjärncirkulation och att dessa patienter också har bäst prognos.


CPC-skalan rekommenderas
Utstein-protokollet [1] stipulerar på vilket sätt och efter vilken tid man skall rapportera prognosen i vetenskapliga studier. Protokollet rekommenderar att man använder skalan Glasgow–Pittsburgh Cerebral Performance Category (CPC) (Fakta 1) och att värderingen rapporteras dels vid utskrivningen från sjukhuset, dels tolv månader efter hjärtstoppet. Den skillnad i mortalitet som uppkommer mellan dessa tidpunkter beror i huvudsak på recidiv i hjärtsjukdomen eller på komplikationer efter hjärnskadan. Förkortningar till använda skalor presenteras i Fakta 2.


Metaanalys av tillförlitlighet och tillämpbarhet
Nyligen har Booth och medarbetare [2] genomfört en metaanalys (Fakta 3) av elva studier med totalt 1914 patienter i koma efter hjärtstopp för att undersöka tillförlitligheten och tillämpbarheten av olika kliniska undersökningsmetoder i akutskedet upp till 72 timmar efter återupplivningen.
Målsättningen var att försöka finna tidiga kliniska prognosfaktorer. Motiven angavs vara dels optimal resursanvändning i akutskedet (svarar på frågan: Vilka patienter skall få tillgång till intensivvård?), dels behov av tidig information till anhöriga om sannolik prognos. De kliniska neurologiska tecken som inkluderades återfinns i Tabell I. För detaljerad beskrivning hur de olika tecknen testas hänvisas till Booths originalartikel.
Glasgow Coma Scale (GCS) har tidigare presenterats av Gerdin [5]. Skalans tre delskalor bildar en profil, som består av ögonsvar (E-skalan), motoriskt svar (M-skalan) och muntligt svar (V-skalan) och används för att övervaka enskilda patienter, medan EMV-profilen oftast summeras för att finna ett mått på den globala reaktionsgraden och för att kunna jämföra grupper av patienter.
Orsaken till att man redan på 1970-talet strök GCS verbala delskala vid hjärtstopp var att över 80 procent av patienterna var intuberade och att många patienter dessutom uppvisade tecken till dysfasi/afasi när de vaknade upp; då är ingen skattning av V-skalan möjlig med GCS (men väl med RLS- 85).
I Fakta3 förklaras olika viktiga statistiska begrepp som användes för att bedöma resultaten i Booths studie. Denna studie visade att fem enkla kliniska tecken kunde förutse en dålig prognos, dvs CPC-kategorierna 3–5, men inga variabler kunde förutse en god prognos (CPC 1–2). En sk likelihood-kvot (LK) användes för att bedöma värdet av de olika kliniska fynden i förhållande till prognosgrupperna.
Vad gäller tillförlitlighet (»interobserver reliability«) för klinisk bedömning med de använda kliniska parametrarna fann Booth och medarbetare i sin litteraturgenomgång kappavärden mellan 0,46 och 0,79. De kliniska variabler som uppvisade lägst kappavärden var GCS V-skala, okulocefalreflex och GCS E-skala (spontana ögonrörelser) (kappa 0,46–0,59). Slutsatsen blev att flertalet variabler har medelgod till acceptabel tillförlitlighet.
I Tabell II anges de sammanvägda LK+-värdena för de elva studiernas enskilda variabler vid olika tidpunkter efter hjärtstoppet.
Dessa variabler är de mest robusta av alla testade variabler. Trots att antalet patienter var 1914 är konfidensintervallen vida, och i några fall innehåller intervallet det kritiska värdet 1, vilket enligt definitionen betyder att antalet sant positiva fall av dålig prognos är lika stort som antalet falskt positiva (dvs patienterna tillhörde gruppen CPC 1–2 men fick i prediktionen grupptillhörigheten CPC 3–5).


Kritiska synpunkter
Hur kan resultaten bli osäkra i detta stora patientmaterial? Tillförlitligheten i de enskilda variablerna sätter en absolut övre gräns för den prediktiva förmågan. Det finns inte här utrymme att i detalj diskutera alla felkällor. De tre viktigaste faktorerna utgörs av möjliga olikheter i patientmaterialen i de inkluderade studierna, bristfällig tillförlitlighet vid bedömningen av de kliniska parametrarna samt problem med CPC- skalan.


Olikheter mellan inkluderade studier
En mycket stor variabilitet i morbiditet och mortalitet efter hjärtstopp finns mellan olika centra i epidemiologiska studier [3]. När ambulansen är på plats avgörs i praktiken om återupplivning skall fortsätta eller inte, eftersom möjlighet till EKG och defibrillering och annan medicinsk behandling avgör fortsättningen.
Prognosen varierar kraftigt mellan olika typer av hjärtstopp; ventrikelflimmer (VF) har bättre prognos än asystole. Övergången mellan ett primärt VF och asystole är ganska långsam; fortfarande 20 minuter efter hjärtstoppet har 25 procent av patienterna kvar sin initiala rytm [3]. Patienter med hjärtstopp kan också ha annan samtidig sjuklighet, tidigare hjärt–kärlsjukdom, ha olika ålderssammansättning och könsfördelning etc, vilket kan delvis förklara variationen mellan olika studier. Slutligen påverkar förekomsten (prevalensen) av olika parametrar i studien såväl maximalt möjligt kappa-värde som prediktiva värden i diagnostiska test [7].
De flesta enskilda kliniska tecknen i metaanalysen har acceptabel tillförlitlighet. Det är värt att notera att det i litteraturen saknas studier av tillförlitligheten av summan eller profilerna av GCS delskalor. Intressant är att summaskalan av GCS EM-profil inte återfinns bland de prognostiska fynden. I Sassers avhandling angavs att GCS totalpoäng (sum score) 5 (dvs motsvarande RLS85 nivå 4) var signifikant relaterad till prognosen [4]. Slutsatsen blir därför att den globala reaktionsgraden är beroende av enbart GCS M-skala med 6 nivåer (jämfört med 8 tillförlitliga nivåer i RLS85).


Faktorer som försvårar prognosbedömningen
Man kan tycka att det är märkligt att det inte går att förutsäga en god prognos. Något entydigt svar finns inte, kanske tillkommer också andra faktorer under läkningsförloppet, vilka kan vara individspecifika och/eller uttryck för insatta rehabiliteringsåtgärder.
Tillförlitligheten vad gäller CPC är veterligen inte rapporterad men är troligen av samma storleksordning som vad gäller Glasgow Outcome Scale (GOS) [8]. Skillnaden mellan skalorna tycks vara betoningen av neurologiska deficit, medan GOS är avsedd att även väga in neuropsykologiska och sekundära organisk-psykiatriska deficit, men i båda skalorna är de viktiga avgränsningskriterierna inte neurologiska utan funktionsrelaterade, och därför är skalorna jämförbara.
De båda prognostiderna, dvs vid utskrivningen respektive efter tolv månader, medför dessutom att man på ett olyckligt sätt, enligt författarens mening, blandar ihop två helt olika tillstånd som är utomordentligt viktiga att skilja åt: tillståndet att vara i koma respektive diagnosen vegetativt syndrom i CPC nivå 4. Det sker en betydande läkning på den femgradiga GOS mellan utskrivningen och sex månader efter insjuknandet, medan man måste vänta till tolv månader för att säkert urskilja den patientgrupp som förblir socialt svårt handikappad [9, 10]. I Booths studie var 17 procent av patienterna bedömda enbart vid utskrivningen från intensivvårdsavdelningen, 57 procent vid sex månader efter insjuknandet och 25 procent ett år efter insjuknandet. Effekten av dessa olika tidpunkter i metaanalysen blir att spridningen i prediktionsförmåga ökar, och kanske ändras till och med rangordningen i betydelse mellan de olika kliniska variablerna, vilket gör prediktionsmodellerna osäkra.


Framtiden är neurointensivvård och hjärnskademarkörer
Kliniska parametrar är lätta att använda men också behäftade med osäkerhet. Framtiden ligger i fysiologiska, biokemiska och troligen också genetiska fynd som ger ytterligare information utöver de kliniska tecknen. Vidare fordras nya metoder för att bilda meningsfulla och tillförlitliga index för global sjukdomsgrad. Elisabeth Svenssons statistiska metoder kommer sannolikt att bli till stor hjälp i detta avseende [11, 12].
Neurologen Hans Rosén vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset presenterade nyligen sin avhandling om hjärnskademarkörer (Fakta 4) efter hjärtstopp [13]. Roséns studier är av explorativ karaktär och måste verifieras i oberoende undersökningar. Flera viktiga och intressanta resultat presenterades. Det visade sig att de olika markörerna hade hög korrelation med reaktionsgraden (RLS85), med tidsdurationen av en patologisk RLS-nivå och med förkomsten av patologiska hjärnstamsreflexer. Hjärnskademarkörerna uppvisade olika tidsfönster i serum respektive i likvor, vilket kan vägleda framtida behandlingsmetoder som hypotermi och/eller behandling med neuroprotektiva läkemedel. S-100-nivåerna i serum (troligen resultatet av en ischemisk skada i blod–hjärnbarriären) steg kraftigt vid svår hjärnskada under det första dygnet, medan NSE i serum visade en topp 2–3 dagar efter ett hjärtstopp och indikerar ett neuronsönderfall. Slutligen stiger NFL i likvor mellan 7 och 14 dagar och indikerar ett sönderfall av de långa axonerna. Man fann inga specifika mönster av GFAP, vilket kunde förklaras av den använda mätmetoden. Man kunde också visa att nivån av NFL 14 dagar efter hjärtstoppet korrelerade hos de överlevande med dels kognitiv funktion, dels neurologiska deficit och ADL-förmåga tolv månader efter hjärtstoppet. PPV (Fakta 3) för markörerna varierade mellan 91 och 100 procent, medan NPV var lägre i akutskedet (50–60 procent). Dessa värden var vid dag 4 lägre än värdena för olika kliniska parametrar. Bäst av dessa var RLS85 (nivå 2 eller sämre).


Medicinsk osäkerhet och medicinsk etik
Är det etiskt riktigt att avbryta behandlingen av en patient som saknar kornealreflex, pupillreflex och motoriskt svar 24 timmar efter ett hjärtstopp? Detta är en komplex fråga som kan analyseras ur följande aspekter: Den medicinska osäkerheten ligger i att konfidensintervallen är så vida. Enligt författarens uppfattning bör man väga in information från andra undersökningar (tex hjärnskademarkörer). Ytterligare faktorer att väga in är modern neurointensivvård med hypotermi, liksom även prövning av ny neuroprotektiv behandling. Booth och medarbetare avråder också från att man använder fynden i Tabell I som enda beslutsunderlag.
En annan svårighet med Booths studie är att man enbart analyserar CPC-grupperna 1–2 mot 3–5 i Fakta 1. Den svagaste delen i analysen är att man jämställer svårt handikappade patienter (som mycket väl kan vara tacksamma för sitt liv) med patienter i vegetativt tillstånd (okontaktbara) och avlidna personer. Man nämner på flera ställen i studien att denna prognos inte är »meningsfull«. Här ligger ytterligare en medicinsk osäkerhet – man kan för närvarande inte tidigt särskilja svårt handikappade från övriga grupper i fråga om prognos. Prognosen vid vegetativt tillstånd är generellt dålig efter hjärtstopp, många avlider 3–4 veckor efter stoppet. Efter trauma är prognosen däremot något bättre [14].
Slutligen måste alla viktiga medicinska beslut om återupplivning (ett par minuter) och behandling (ett par timmar) fattas inom en kort tidsrymd. Det är alltid svårt att »backa ur« en behandling. Dålig prognos vid första undersökningen signaleras enbart av det motoriska svaret – sämre än »undandragande rörelse på central smärtstimulering« (dvs RLS85 nivå 6 eller sämre) – och prediktionsförmågan är svag. Den medicinska osäkerheten kvarstår, trots Booths och medarbetares metaanalys, och det etiska beslutet i akutskedet måste vara grundat på principerna om individens autonomi och respekten för livet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.