Tvillingfödsel efter befruktning in vivo utgör cirka 1 procent av alla förlossningar i Sverige. Efter in vitro-fertilisering (IVF) har tvillingfrekvensen under de senaste åren varit cirka 25 procent [1, 2]. Andelen tvillingbarn utgör således cirka 40 procent av IVF-barnen.
Anledningen till den höga tvillingfrekvensen är att två preembryon huvudsakligen har återförts efter IVF-behandling.
Tvillinggraviditet innebär ökade risker för moder [3] och barn [4-7] jämfört med enkelgraviditet, t ex ofta mer komplicerad förlossning, risk för havandeskapsförgiftning och avlossning av placenta [3].
Tvillingar tillkomna efter IVF har ökade risker för CP-skador och ökat habiliteringsbehov på grund av för tidig födsel samt ökade risker för missbildningar jämfört med enkelgraviditeter efter IVF [7-11] och även jämfört med spontant tillkomna tvillingar [12]. Tvillingar ökar också belastningen på vården på grund av ökat behov av neonatalvård. Utifrån detta är det således väsentligt att försöka minska andelen tvillinggraviditeter efter IVF. Dessutom är ett barn åt gången det mest önskvärda om paren själva får välja.
Valet att återföra två preembryon har i flertalet fall styrts av parets och doktorns önskan om bästa chans till graviditet, och två preembryon har ansetts öka chansen. Återföringar med ett preembryo har därför förekommit i endast 15–25 procent av alla återföringar i Sverige under senare år, och merparten av dessa återföringar har skett på grund av att det bara funnits ett preembryo att tillgå.
Återföring av ett preembryo som valts bland två eller flera återförbara preembryon benämns »elective single embryo transfer« (eSET). Föregångare för eSET har varit finländska och belgiska IVF-kliniker från vilka publicerats ett antal retrospektiva studier som visat goda resultat beträffande graviditetsfrekvens i selekterade grupper av patienter [13-16]. Den senaste publikationen (2003) från Finland uppger en frekvens av eSET på 56 procent och en bibehållen total graviditetsfrekvens jämfört med tidigare policy [17].


Nya föreskrifter
En regional regel om återföring av preembryo efter in vitro-fertilisering infördes i södra sjukvårdsregionen under 2002. Regeln innebar att alla nya IVF-behandlingar av patienter i offentlig regi skulle ske med återförande av endast ett preembryo. IVF-kliniken Cura behandlar patienter i både privat (1/3 av patienterna) och offentlig regi (2/3).
Socialstyrelsen föreskriver dessutom från den 1 januari 2003 återföring av endast ett preembryo efter IVF för patienter i såväl offentlig som privat vård [18]. I undantagsfall, om risken för tvillinggraviditet kan anses som låg, får två preembryon återföras. Regeln ger utrymme för den enskilda IVF-kliniken att avgöra när risk för tvillinggraviditet kan anses vara låg och två preembryon kan återföras: t ex vid icke-optimal kvalitet hos preembryon, efter upprepade IVF-försök som inte lett till graviditet eller då kvinnans ålder är 38–40 år eller högre.


Metod
I en analys har vi jämfört graviditets- och tvillingfrekvens efter IVF-behandling där metoden att återföra endast ett preembryo (»single embryo transfer«, SET) successivt införts i ökande andel bland inte primärt selekterade patienter under en ettårsperiod. Materialet är således inte randomiserat, eftersom SET införts efter två olika överordnade bestämmelser. Emellertid var patientunderlaget detsamma vad gäller t ex patientfördelningen mellan offentlig och privat vård, medelålder hos kvinnorna (33,3 år), infertilitetsduration (3,5 år), 0-para-frekvens (82–84 procent) och kroppsmasseindex (BMI) (24) under tre analysperioder med olika andelar av SET (period 1: hösten 2001–våren 2002, period 2: hösten 2002, period 3: våren 2003). Likaså var andelarna konventionell IVF och IVF med mikroinjektion (s k ICSI) väsentligen lika om vardera cirka 50 procent under de tre perioderna.
Under analysperioderna gjordes sammanlagt 1 298 återföringar med färska (dvs inte frysta) preembryon, samtliga dessa ingår i resultatsammanställningen. Under 2003 har vi som regel tillämpat SET vid de tre första behandlingarna hos patienter under 40 år.
Presentationen av resultaten omfattar pågående graviditeter, varför morbiditetsutfall för moder och barn ännu inte kan anges.
IVF-behandlingen utfördes enligt följande: Efter tre veckors förbehandling med p-piller påbörjades behandling med GnRh(gonadotropinfrisättande hormon)-agonist. En minoritet av patienterna behandlades i stället med GnRh-antagonist. För follikeltillväxt gavs rekombinant follikelstimulerande hormon (FSH) i startdos 75–450 IE. Follikeltillväxt kontrollerades med upprepade vaginala ultraljudsundersökningar och i vissa fall även kontroll av serumöstradiol. Mognad av äggen inducerades med en injektion av humant koriongonadotropin (HCG) när ledande follikel var 18–20 mm. Uttagning av ägg gjordes 36 timmar efter HCG-injektionen. Valet av preembryo/preembryon för återföring gjordes av ansvarig läkare (morfologisk bedömning av preembryon i ljusmikroskop vid 200 gångers förstoring). Återföring av preembryon gjordes 2 eller 3 dagar efter ägguttagning. Efterbehandling med progesteronvagitorier (mikroniserat) 400 mg ¥ 3 gavs i totalt 18 dagar med start på dagen för ägguttagning.


Resultat
I Tabell I presenteras en jämförelse av graviditets- och tvillingfrekvenser under de tre analysperioderna. Andelen SET med färska preembryon ökade under dessa perioder från 25 till 55 respektive 71 procent. SET i 71 procent av återföringarna under period 3 gav ingen minskning av den totala graviditetsfrekvensen jämfört med period 1 då 75 procent av återföringarna gjordes med två preembryon. Tvillingfrekvensen minskade från 23 till 6 procent mellan första och tredje perioden.

Kvaliteten hos preembryot/preembryona har avgörande betydelse för om graviditet etablerades eller inte (Tabell II). Ett återfört preembryo gav en total graviditetsfrekvens på 35 procent. När preembryot var av fullgod kvalitet vid SET (definierat av oss som 4 celler vid återföring 2 dagar [se bild överst till vänster] respektive 8 celler 3 dagar efter ägguttagning) var graviditetsfrekvensen 39 procent. Ett preembryo av fullgod kvalitet fanns att tillgå i 82 procent (214/262) av SET. Bäst chans till graviditet efter SET hade kvinnor med 4-cellspreembryo dag 2, där varje cell dessutom hade en synlig cellkärna. Graviditetsfrekvensen hos dessa kvinnor var 46 procent (58 viabla graviditeter av 127 återföringar av preembryo). När preembryot vid SET inte var av fullgod kvalitet (inte 4, inte 8 celler) var graviditetsfrekvensen 19 procent.
Två återförda preembryon av fullgod kvalitet gav en graviditetsfrekvens på 44 procent och en tvillingfrekvens på 33 procent hos de gravida. Återföring av två preembryon, där det ena eller båda inte var av fullgod kvalitet, gav en lägre graviditetsfrekvens och inga tvillingar. Grupperna var dock små till antal.


Diskussion
Den totala graviditetsfrekvensen bibehölls mellan analysperioderna (30, 31 respektive 34 procent) trots reduceringen av andelen återföringar med två preembryon från 75 procent i period 1 till 29 procent i period 3. Tvillingfrekvensen minskade med drygt 70 procent i period 3 jämfört med period 1. Vi konstaterar att farhågorna om sänkt total graviditetsfrekvens vid övergång från två återförda till ett återfört preembryo inte stämmer. Risk för tvillingar vid återföring av två preembryon sågs i vårt material endast om båda preembryon var av fullgod kvalitet (33 procent tvillingar hos de gravida). Graviditetsfrekvensen i gruppen var något högre (44 procent) än efter återföring av ett enda preembryo av fullgod kvalitet (39 procent). Den kumulativa graviditetsfrekvensen efter återföring av färska och frysta (tinade) preembryon från samma IVF-cykel är från patient- och kostnadssynpunkt av stort intresse att veta. Denna siffra kan emellertid ännu inte anges på grund av att den tillåtna tiden för förvaring av frysta preembryon numera är fem år.
Graviditetsfrekvensen har förmodats bli högre vid elektiv återföring av ett preembryo (eSET) än om det finns endast ett enda preembryo av fullgod kvalitet för återföring. Vi fann dock ingen skillnad i graviditetsfrekvens mellan eSET (39 procent, 53 graviditeter av 132 återföringar) och när preembryot var det enda av fullgod kvalitet (enligt definition ovan) som fanns att tillgå (36 procent, 30 graviditeter av 82 återföringar). Vi finner ingen anledning att återföra mer än ett preembryo om detta är av fullgod kvalitet och det inte finns andra särskilda skäl för återföring av två preembryon.
SET i 71 procent av återföringar med färska preembryon är den högsta frekvens av SET som hittills har presenterats i Sverige. Våra observationer har fått till följd att vi under hösten 2003 ytterligare har ökat andelen återföringar med ett preembryo, till 80 procent av alla återföringar av färska preembryon. Det skall understrykas att denna andel SET gäller vår population av IVF-patienter i offentlig och privat vård med en medelålder på 33 år. Kliniker med, exempelvis, övervägande privata behandlingar och en högre medelålder hos kvinnorna kan förväntas nå en annan fördelning mellan återföring av ett respektive två preembryon.
Socialstyrelsens föreskrift anger att två preembryon får återföras endast om risken för tvillingar kan anses som låg. Ytterligare studier krävs dock för att bedöma vilka kategorier av kvinnor som eventuellt har låg risk för tvillingar och om kvinnor i dessa kategorier får ökad chans till graviditet om två preembryon återförs.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Per Sundström
Ljusmikroskopisk bild av 4-cellspreembryo (0,1 mm i diameter) av fullgod kvalitet vid återföring 2 dagar efter ägguttagning.




Per Sundström
Skanningelektronmikroskopisk bild av humant preembryo på livmoderslemhinnans yta.




Per Sundström




Per Sundström