Karbamazepin metaboliseras i hög grad till den aktiva 10-, 11-epoxiden. Metabolismen katalyseras främst av CYP3A4, men även andra enzymer är iblandade. Karbamazepin inducerar CYP3A4, CYP1A2 samt CYP2B6 [1-3).

Flukonazol utsöndras främst oförändrat i urinen (80 procent). Den återstående fraktionen metaboliseras, sannolikt via CYP2C9 och CYP3A4. Flukonazol är en hämmare av CYP2C9 och CYP3A4. Hämningen av CYP3A4 sker dock i lägre grad än exempelvis för ketokonazol och itrakonazol [1, 2].

Teoretiskt sett kan karbamazepin inducera metabolismen av flukonazol något genom induktion av CYP3A4. Detta torde dock ej förorsaka någon kliniskt betydelsefull minskning i plasmakoncentrationen för flukonazol. Flukonazol kan hämma metabolismen av karbamazepin genom att hämma CYP3A4. Detta kan leda till förhöjd plasmakoncentration av karbamazepin och därmed öka risken för biverkningar. Tre fall finns publicerade, där behandling med flukonazol har ökat plasmakoncentrationen av karbamazepin, och i två av dessa har toxiska effekter uppkommit[4-6].
En karbamazepinbehandlad (1 200 mg/dygn) man blev stuporös tre dagar efter det att behandling med flukonazol (150 mg/dygn) satts in. Plasmakoncentrationen av karbamazepin hade varit stabil, och värdet som uppmättes innan flukonazolbehandling var 47 mikromol/l. Tre dagar efter insättning av flukonazol hade plasmakoncentrationen stigit till 103,7 mikromol/l. Denna patient hade före insättning av flukonazol behandlats med andra antibiotika, vilket teoretiskt sett kan ha påverkat karbamazepinkoncentrationen [4].

Behandling med flukonazol, 400 mg/dygn under 10 dagar, sattes in hos en karbamazepinbehandlad man (1000 mg/dygn). Innan flukonazolkuren påbörjades var mannens karbamazepinkoncentration 25,4 mikromol/l. På den sista dagen av flukonazolkuren hade denna stigit till 76,2 mikromol/l. Patienten uppvisade inga symtom. Karbamazepindosen sänktes till 800 mg/dygn. Fyra dagar senare hade plasmakoncentrationen av karbamazepin sjunkit till 46,6 mikromol/l och fem dagar senare hade koncentrationen sjunkit ytterligare (33,9 mikromol/l) (5).
En karbamazepinbehandlad (1 600 mg/dygn) kvinna drabbades av diplopi, illamående, kräkningar och gångsvårigheter efter 11 dagars behandling med flukonazol (150 mg/dygn). Hennes karbamazepinkoncentration hade då stigit från 31,5 mikromol/l till 78,3 mikromol/l [6]
I det aktuella fallet rekommenderas att plasmakoncentrationen av karbamazepin mäts före insättning av flukonazol. Om plasmakoncentrationen är inom den lägre delen av det terapeutiska intervallet (20–30 mikromol/l) bör flukonazol kunna sättas in utan initial ändring av karbamazepindosen. Efter tre dagars behandling med flukonazol bör koncentrationen av karbamazepin kontrolleras och beroende av resultatet kan eventuell dosminskning övervägas. Om koncentrationen av karbamazepin före insättning av flukonazol är inom den övre delen av det terapeutiska intervallet (30–40 mikromol/l) bör en dosminskning med 30–50 procent övervägas. Risken för toxiska effekter av karbamazepin bör vägas mot patientens risk för krampanfall.