Trots att det inte är ny kunskap att devisen »träning ger färdighet« gäller även inom vården, är det fortfarande många komplicerade operationer som görs på sjukhus där man utför färre än 20 operationer per år. För detta betalar Sveriges patienter ett högt pris. Utredningen har gjort en försiktig skattning att om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp per år och sjukhus skulle 500 dödsfall om året kunna undvikas.
Slutsatsen bygger på en genomgång av vetenskaplig litteratur och på en analys av de nationella patient- och dödsorsaksregistren. Med hänsyn tagen till skillnader i case-mix fann man i den senare att risken att avlida inom 30 dagar efter operationen är 23 procent högre om man opereras på sjukhus med färre än 10 operationer per år av en viss typ, jämfört med om man opereras på sjukhus med fler än 100 operationer per år.
Utredningen menar att den högspecialiserade vården därför av både patientsäkerhetsskäl och ekonomiska skäl (den är i regel resursintensiv) skulle vinna på en ökad koncentration.
För att genomföra detta krävs dock en ökad nationell styrning enligt utredningen, som inte är nöjd med vad som åstadkommits i det nuvarande systemet med rikssjukvård, där landstingen nominerar områden. Man föreslår därför en ny modell, där nivåstruktureringen sker i två nivåer: nationell respektive regional högspecialiserad vård.
Nationell högspecialiserad vård är vård som inte ska bedrivas i alla sex sjukvårdsregioner. Beslut om vad som ska anses vara sådan vård ska enligt förslaget fattas av Socialstyrelsen, efter en process som involverar sakkunniggrupper med företrädare för patienter och professioner.
Processen bör omfatta samtliga sjukdomsgrupper för att främja ett helhetsperspektiv. När väl ett område definierats som nationell högspecialiserad vård får landstigen ansöka om att få utföra vården. Tillstånden ska inte vara tidsbegränsade, men kunna återkallas.
Det är dock inte bara den mest avancerade nivån som vinner på koncentration, framhåller utredningen, utan även mer rutinbetonade ingrepp som exempelvis höftleds- och prostatacanceroperationer. Därför ska Socialstyrelsen kunna lämna rekommendationer om att viss vård, som inte bedöms vara nationell högspecialiserad vård, bör bli vad man kallar för regional högspecialiserad vård. Det handlar om vård som bör finnas i varje sjukvårdsregion, men på ett begränsat antal enheter. Det blir enligt förslaget upp till landstingen att i samverkan besluta på vilka orter vården ska ges.
Utredningen uppskattar att den nationella högspecialiserade vården omfattar cirka 4–5 procent av sjukhusvården, medan den regionala omfattar upp till 10–15 procent av sjukhusvården.
Man trycker också på att koncentrationen inte med nödvändighet behöver innebära att alla komplicerade ingrepp ska utföras på universitetssjukhusen; tvärtom finns data som pekar på att de mest effektiva sjukhusen är de med mellan 400–600 vårdplatser.
Hur väl förankrat är förslaget bland landstingen, som skulle förlora i inflytande?
– Vi tycker inte att det är en kraftig skärpning jämfört med nuvarande lagstiftning, säger regeringens särskilde utredare Måns Rosén. På den nationella nivån får politikerna fortfarande via en nämnd besluta var vården ska ligga någonstans. Och på den regionala nivån lämnar sakkunniggrupperna bara förslag.
Det sistnämnda erkänner dock Måns Rosén är en kompromiss.
– Vi hade från början tänkt att nämnden skull besluta både om den nationella och regionala nivån, men en del politiker tyckte att det var ett för kraftigt intrång i det lokala självstyret.
Hur avgörande är det att det bildas större regioner för att förslaget ska kunna förverkligas?
– Det skulle underlätta jämfört med i dag när det är 21 huvudmän som ska fatta egna beslut. Därför har vi sagt att innan det bildas storregioner bör landstingen delegera vissa beslut till representanter på regionnivå, säger Måns Rosén.
Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren tycker att den definition av högspecialiserad vård som utredningen föreslår är rimlig. När det gäller att genomföra förslaget tror hon att den stora utmaningen blir just den regionala nivån, där exempelvis mycket cancerkirurgi ingår:
– Det är rimligt med nivåstrukturering även där, men jag tror att man kan stöta på patrull om man försöker specificera att det ska vara exempelvis tre ställen i en region, för förutsättningarna är olika. Man måste också beakta hur utbildningen av nya specialister påverkas. Och man måste tänka på eftervården, hur man ska ta hand om patienterna efter komplicerade ingrepp.
Utredningens definition av högspecialiserad vård
Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås.
