Läkekonst långt från kliniken

Genom den i höstfärger klädda Hagaparken passerar joggare och flanörer. Trafikbruset i bakgrunden vittnar om att vi befinner oss mitt i storstaden. Det är så lite vildmark det kan vara.

Helt annorlunda ser det ut på den plats dit en grupp av fem friluftsklädda läkare just har förflyttat sig mentalt. Geografiskt har den angivits till norra Spanien. Landskapet, får vi tänka oss, är starkt kuperat och består i huvudsak av klippor. Närmaste bilväg är fyra kilometer bort. 

Plötsligt hör gruppen någon som jämrar sig. På marken en bit längre fram ligger en människa. Efter att de förvissat sig om att inga lösa klippblock riskerar falla ned går läkarna fram till olycksplatsen. De skadade, spelade av figuranter, är två kvinnor. En av dem, som verkar mindre illa däran, berättar att de fallit 5–10 meter efter att klätterrepet släppt.

Jonatan Grip, ST-läkare i anestesi- och intensivvård, har utsetts till ledare och går fram till den svårast skadade kvinnan.

– Försök att inte röra dig för mycket, säger han.

Omhändertagandet följer ett schema som kallas MARCH och som utvecklats inom militärmedicin (se ruta). Det första man gör är att utesluta att kvinnan har en omfattande blödning. Därefter kontrolleras luftvägar, andning och cirkulation. Efter att Martin Kåberg, specialist i infektionsmedicin och psykiatri, tagit pulsen kvitterar instruktören Henrik Hedelin att pulsen är 100. Det blir den enda information gruppen får. Alla försök att få ut mer information bemöts bara med ett sfinxlikt »ni ser det ni ser« eller »ni känner det ni känner«.

– Luftvägarna är fria men vitalparametrar är påverkade i form av takykardi, sammanfattar Jonatan Grip.

Det höga fallet gör att man inte kan utesluta en nackskada. Vid palpation av buken konstateras att den är spänd.

– Vi har en misstänkt magblödning plus eventuellt en nackskada, medvetandegraden sjunker, rapporterar Jonatan Grip.

Under tiden ringer Björn Lindström, ST-läkare i allmänmedicin, räddningstjänsten. Närmaste ställe där en helikopter kan landa i den oländiga terrängen ligger sex kilometer bort, får han veta. Till parkeringen, där en ambulans kan möta upp, är det fyra kilometer.

– Inom en timme kan de inte skicka någon akut hjälp, tyvärr. Vi måste försöka få henne härifrån, meddelar Björn Lindström.

Man beslutar att försöka få ned kvinnorna till parkeringen. Några av läkarna bygger en bår med några pinnar. Försiktigt, med stöd för nacken, lyfter man över den skadade kvinnan på båren och börjar gå.

Efter 50 meter genom lövskogen är läkarna rejält trötta.

– Okej, då bryter vi, ropar Olivia Kiwanuka, läkare och arrangör av kursen.

Utvärdering tar vid. Deltagarna får berätta vad de tyckte gick bra och mindre bra. Man är överens om att ledarskapet fungerade bra. Jonatan Grip tog tydligt kommando men lyssnade och lät alla komma till tals.

Henrik Hedelin berömmer också att man inte lämnade kamraten ensam. I det chocktillstånd hon befann sig i hade hon lätt kunnat irra iväg. Att man trots hennes skada i huvudet inte försökte stabilisera nacken är inget att säga om. Det fanns det helt enkelt inte folk till, och äventyrsmedicin handlar till väldigt stor del om prioriteringar.

När det gäller hanteringen av den svårast skadade kvinnan får man däremot inte fullt godkänt. Bland annat slarvade man med att hålla henne varm, vilket kan vara avgörande i ett kritiskt läge. En kall person blöder mer.

Man hade inte heller ordentlig koll på den misstänkta nackskadan.

– »Spinal control« gick lite till och från, och nackkragen användes inte helt rätt, säger Henrik Hedelin.

– Att lyssna på lungorna var inte heller väl använd tid, tillägger Olivia Kiwanuka.

Gruppen inser också att man inte undersökte nedre delen av kroppen. Det visar sig, när man nu tar av hennes högra känga, att hon har en fraktur i höjd med skaftet. Felet man gjorde var enligt Henrik Hedelin att man inte lät en och samma person gå igenom hela kroppen från topp till tå.

– Det är inte det viktigaste, men i en grupp med fem doktorer hade det varit snyggare om man hittat frakturen och stabiliserat den.

Man diskuterar också lite hur man hade kunna bära sig åt med båren för att göra den lättare att bära och mer stabil för patienten.

– Jag hade lagt henne i framstupa sidoläge på båren, då hade vi kunnat pinna på lite mer. Alla tänker att det är viktigt med ryggläge, men framstupa sidoläge är »the shit«, säger Henrik Hedelin.

Totalt är det åtta svenska läkare och två ambulanspersonal från USA respektive Kuwait som deltar i kursen i äventyrsmedicin för medicinsk personal, Advanced Wilderness Life Support. Under de två helger som kursen pågår får deltagarna bland annat lära sig om akut omhändertagande i vildmark, höjdsjuka, dykmedicin samt hypotermi och frostskador. Flera praktiska övningar ingår, exempelvis en cykel-olycka med mountainbike, ett blixtnedslag och en person som ramlat i vattnet.

Kursen, som följer ett amerikanskt koncept, är en internationellt erkänd medicinsk vidareutbildning och ger fortbildningspoäng i både USA och Norge. Kursen har hållits ett par gånger tidigare i Sverige, men det är första gången den ges i Stockholm.

Emil Péclard, ST-läkare i allmänmedicin och instruktör på kursen, berättar att det i huvudsak är två grupper av läkare som brukar gå kursen. 

– En är personer med ett rent friluftsintresse som vill känna sig trygga i sin läkarroll när man är ute med sina kompisar och vandrar eller klättrar. En annan grupp är personer som har nytta av det i jobbet. I Norge är det många allmänläkare som har jour och åker ut på larm och då är det bra att kunna, säger Emil Péclard, som tycker att det är kunskaper som även svenska glesbygdsläkare kan ha nytta av.

Caroline Burman, ST-läkare i akutsjukvård från Sundsvall, hör till den första gruppen.

– Jag är ute mycket och vandrar och åker skidor. Det här är ett tillfälle att förbereda sig mentalt och träna för att ha med sig om – vilket det förhoppningsvis inte ska göra – men om det ändå skulle hända något.

Jonatan Grip, som själv ägnar sig åt bland annat vandring och bergsbestigning, tycker sig ha märkt att många läkare inte tänkt igenom hur de ska hantera medicinska situationer när de är ute i vildmarken.

– Trots att det kan vara flera läkare med i en grupp är det ingen som tar ansvar för den medicinska planeringen.

En annan målgrupp för utbildningen är expeditionsläkare. Olivia Kiwanuka menar att behovet ökar i takt med att bergsbestigningar och äventyrliga expeditioner blivit något även för den »vanlige« turisten som inte är i samma topptrim som en bergsklättrare.

– Säkerhetstänket har inte riktigt hängt med i utvecklingen. I dag är det inte bara äventyrsstinna 20-åringar som bestiger Kilimanjaro utan det är gemene man.

Henrik Hedelin, som hållit på med äventyrsmedicin i mer än 10 år, varav flera som instruktör, menar att den medicinska diagnosen oftast är det mindre problemet för en äventyrsläkare.

– Utmaningen ligger i praktiska lösningar, logistik och prioriteringar. I ens vanliga arbete som sjukhusläkare har man alltid folk runtomkring sig som bistår med de delarna, säger Henrik Hedelin, till vardags ortoped vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Något annat som utmärker äventyrsmedicinen är att den innebär avvägningar av en typ som inte förekommer inom vanligt kliniskt arbete. Som expeditionsläkare måste man avgöra när man kan behandla någon som blivit sjuk på plats och när ska man evakuera, med följden att ingen i gruppen når målet för resan, säger Olivia Kiwanuka.

– På sjukhus behöver man inte fatta den typen av medicinska beslut, man fäller hellre än friar och tar ett extra blodprov eller gör en röntgen för att vara på den säkra sidan. Men inom vildmarksmedicin får besluten stora konsekvenser både för individen och teamet.