Hopp om förbättring av överlevnad i ovarialcancer

Ovarialcancer är den allvarligaste gynekologiska cancersjukdomen med den högsta mortaliteten. Detta beror framför allt på att diagnosen oftast ställs i ett avancerat stadium med spridd tumörsjukdom i buken samt på sjukdomens benägenhet att utveckla resistens mot dagens behandlingar. Hittills har studier som utvärderar screening av asymtomatiska postmenopausala kvinnor med analys av en tumörmarkör för ovarialcancer (CA125) i serum och ultraljudsundersökning inte minskat mortaliteten och inte heller minskat andelen med avancerat stadium [1]. Resultaten från den största randomiserade screeningstudien (den engelska UKCTOCS-studien), omfattande 200 000 kvinnor, kommer rapporteras senare i år.

Man har beräknat det globala antalet kvinnor som drabbas av ovarialcancer till cirka 240 000 år 2012. Samma år registre­rades 150 000 dödsfall [2]. I Sverige registrerades 674 nyinsjuknade och 538 dödsfall i maligna ovarialtumörer år 2013. Den åldersstandardiserade incidensen var 14,0 fall/100 000 kvinnoår [3]. Incidensen för ovarialcancer hade en topp under 1970-talet och har sedan stadigt minskat. Den beräknade årliga förändringstakten under de senaste 10 åren är −2,9 procent [4]. En förklaring till minskningen är den skyddande effekten av kombinerade p-piller [5]. Mortalitetskurvan visar en likartad utveckling med en beräknad årlig förändringstakt på −2,1 procent [4]. År 2012 beräknades antalet kvinnor som levde med eller som botats från ovarialcancer till 8 624, jämfört med 7 814 år 1990 [4]. Framtidsprognosen är att antalet fall av ovarialcancer år 2023–27 kommer ha minskat något jämfört med 2012 trots ändrad åldersfördelning i befolkningen [4].

Överlevnaden i en specifik cancersjukdom kan studeras på olika sätt [6]. Populationsbaserade cancerregister med hög täckningsgrad representerar hela populationen av patienter med den studerade sjukdomen. I populationsbaserade studier används oftast relativ överlevnad som mått på överlevnad (Fakta 1). Den åldersstandardiserade relativa överlevnaden är den lämpligaste metoden att använda för att jämföra överlevnad mellan länder, där det är önskvärt att korrigera för skillnader i icke-cancerrelaterad mortalitet [7]. I internationella populationsbaserade jämförelser av canceröverlevnad [4, 8, 9] placerar sig Sverige vad gäller ovarialcancer högt (ofta som nummer ett). För jämförelse mellan de nordiska länderna, se Figur 1.

EUROCARE är den största studien av populationsbaserad canceröverlevnad i Europa och omfattar 29 länder. I den senaste rapporten, EUROCARE-5, inkluderades patienter dia­gnostiserade 2000–2007 med uppföljning till år 2008 [9]. Den relativa femårsöverlevnaden för kvinnor med ovarialcancer var för hela Europa 37,6 procent (95 procents konfidensintervall [KI] 37,1–38,0) med markant sämre överlevnad för de äldsta patienterna (70,9 procent i åldersgruppen 15–44 år; 20,1 procent för kvinnor ≥ 75 år). Det förelåg stora geografiska skillnader med högst överlevnad för Sverige (44,1 procent) och lägst för Storbritannien (31,0 procent). Överlevnaden var också låg i Danmark (35,5 procent).

International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) som etablerades år 2010 utreder möjliga orsaker till skillnader i canceröverlevnad mellan sex höginkomstländer (Australien, Kanada, Danmark, Norge, Storbritannien och Sverige) och använder populationsbaserade cancerregister. Gruppen har jämfört överlevnad för patienter diagnostiserade med kolorektal-, lung-, bröst- och ovarialcancer mellan 1995 och 2007 [10]. Tyvärr deltog Sverige inte med data för ovarialcancer, men resultaten från de studier som publicerats och tolkningen av dessa kan ha bäring för svenska förhållanden. Data från 20 073 kvinnor med ovarialcancer (inkluderande cancer i äggstock, äggledare och breda livmoderbanden) 2004–2007 analyserades och stadiefördelningen, liksom den stadiespecifika ettårsöverlevnaden, jämfördes mellan länderna [11]. Resultaten visade att skillnader i stadiefördelning delvis förklarade skillnader i canceröverlevnad, såtillvida att fler kvinnor diagnostiserades med avancerad ovarialcancer (FIGO-stadium III–IV) i Danmark (74 procent) jämfört med övriga länder (60–70 procent). Variationer i tumörbiologi, stadiumallokering och fördröjning av diagnostik kan bidra till dessa skillnader. Data från Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer visar att 60 procent av kvinnor med ovarialcancer diagnostiserades med stadium III–IV åren 2008–2012 i Sverige. I ICBP-studien observerades också skillnader i canceröverlevnad inom samma stadium: överlevnaden vid avancerat stadium var lägre i Storbritannien jämfört med övriga länder, vilket antyder ojämlik tillgång till optimal behandling [11]. Fördröjd diagnostik kan även bidra till sämre överlevnad vid avancerat stadium, om patientens allmäntillstånd försämrats så pass att val av behandling påverkas. Ettårsöverlevnaden i ICBP-studien var 69 procent i Storbritannien, 72 procent i Danmark och 74–75 procent i övriga länder. Den relativa ettårsöverlevnaden för ovarialcancer i Sverige är 82 procent enligt öppna jämförelser [12].

Öppna jämförelser har även visat stor skillnad i överlevnad mellan olika socioekonomiska grupper, där mer priviligierade har bättre resultat [12]. Denna skillnad finns också i andra länder, och kan i vissa länder vara större, vilket kan bidra till våra relativt goda resultat. En amerikansk populationsbaserad studie visade ett starkt samband mellan socioekonomisk status och överlevnad i en kohort på drygt 5 000 amerikanska kvinnor med ovarialcancer [13]. Det finns också data som pekar på att levnadsvanor som är mer eller mindre starkt kopplade till risk för ovarialcancer kan vara mindre uttalade i Sverige än i flertalet jämförbara länder [14].

Myt att symtom saknas

Nästan 90 procent av patienter med ovarialtumörer (benigna och maligna) har symtom, även de med cancer i tidigt stadium, men symtomen är ospecifika och för ofta tankarna till andra tillstånd. Diagnosen kan därför fördröjas betydligt om kvinnan ignorerar sina symtom eller om vårdgivaren inte tidigt har ovarialcancer i åtanke och initierar en utredning för att utesluta ovarialcancer. De symtom som främst ska väcka misstankar om ovarialcancer är [15, 16]

• ihållande utspänd buk
• tidig mättnadskänsla eller aptitförlust
• bäcken- eller buksmärta
• ökande urinträngningar
• postmenopausal blödning
• progredierande/förvärrade symtom.

Studier utförda av ICBP har påvisat skillnader i befolkningens benägenhet att söka sjukvård [17], där svenska patienter har hög kunskap om symtom och högre benägenhet att söka sjukvård jämfört med till exempel patienter i Storbritannien [18]. Ett annat exempel som pekar i samma riktning är följsamhet till allmänna rekommendationer för bättre hälsa, vilket illu­streras i en OECD-rapport [14] som visar att andelen rökare har blivit betydligt lägre i Sverige jämfört med andra länder.

I Danmark och Storbritannien har ansträngningar gjorts och olika åtgärder vidtagits för att förbättra överlevnaden, till exempel en trepunktsplan som innebär optimal service för det enkla, snabbspår för det uppenbara och diagnostiska cent­rum för det svåra [19].

Den icke-kirurgiska behandlingen av ovarialcancer har i Sverige traditionellt varit centraliserad till de gynonkologiska enheterna vid universitetssjukhusen, medan den kirurgiska behandlingen däremot varit spridd till olika kvinnokliniker. Norge och Danmark har tidigare än Sverige centraliserat tumörkirurgin för ovarialcancer och bättre resultat har dokumenterats [20, 21] (se artikel om behandling av ovarialcancer i detta tema).

Det är svårt att ange vad i den svenska sjukvårdens organisation som är av betydelse för bättre överlevnad, men god tillgång till både primärvård och specialistvård kan ge bättre resultat; exempelvis har Sverige fler läkare och sjuksköterskor per invånare än många andra länder [14]. Följsamhet till evidensbaserade riktlinjer och vårdprogram kan också vara en faktor som bidrar till en bättre överlevnad i Sverige än i många andra länder. En annan faktor värd att beakta är förhållandevis låga kostnader för läkarbesök och behandling.

Optimism om förbättrad överlevnad

Orsaken till att överlevnaden i ovarialcancer är högre i Sverige jämfört med många andra länder är multifaktoriell. Kvinnors benägenhet att söka sjukvård, tillgång till vårdgivare och sammanhållen sjukvårdsorganisation avseende gynekologiska cancersjukdomar spelar sannolikt roll. Den tumörkirurgiska kompetensen har de senaste åren förbättrats i Sverige och tumörkirurgin centraliserats, vilket medför att allt fler patienter med avancerad ovarialcancer kan genomgå radikal kirurgi. Förhoppningsvis kommer detta också att bidra till förlängd överlevnad, men effekten förväntas kunna ses först inom några år.

Det som framför allt kan komma att förändra panoramat och prognosen för kvinnor med ovarialcancer är emellertid vår ökande förståelse av tumörbiologin och den snabba tekniska utvecklingen som möjliggör karakterisering av enskilda tumörer (se artikel om behandling av ovarialcancer i detta tema). Ovarialcancer är ett samlingsnamn för olika sjukdomar som skiljer sig avseende molekylära karakteristika och kliniskt förlopp (se artikel om heterogenitet hos ovarialcancer i detta tema). Denna nya kunskap har ökat förutsättningarna för att utveckla framgångsrika förebyggande åtgärder och behandlingar. För att kunna följa resultaten av dessa mer skräddarsydda åtgärder bör överlevnaden i ovarialcancer framöver även redovisas separat för de olika undergrupperna.