Kvinnor som opereras för bråck utsätts för onödiga risker

Ljumskbråckoperationen är den vanligaste operationen inom allmänkirurgin, med ca 20000 operationer per år i Sverige. De tre typerna av bråck man skiljer på är direkta och indirekta ljumskbråck samt femorala bråck. Skillnader i kvinnlig och manlig anatomi predisponerar för utveckling av olika bråcktyper. Direkta bråck är hos kvinnor extremt ovanliga, medan femorala bråck är klart överrepresenterade. Trots att nästan var tionde bråckoperation utförs på en kvinna finns i litteraturen knappt någon information om operationstekniker, risker eller komplikationer gällande kvinnor.
I det svenska bråckregistret (Swedish Hernia Register, SHR) registreras majoriteten av alla bråckoperationer som utförs i Sverige [1]. Vi analyserade data från mer än 90000 registrerade operationer under perioden 1992–2003, inkluderande 6895 kvinnor och 83753 män [2].
Våra resultat visar att kvinnor har dels högre risk än män att utveckla recidiverande femoralbråck, dels ökad incidens av akuta operationer med påföljande högre frekvens av tarmresektioner och postoperativa komplikationer samt ökad mortalitet (se Fakta).
I SHR rapporteras andelen direkta bråck hos kvinnor vid akuta och elektiva operationer till 22,4 respektive 16,5 procent, vilket är en klar ökning jämfört med tidigare studier [3]. Direkta bråck hos kvinnor medförde den största risken för reoperation. Vid recidivoperationerna upptäcktes femoralbråck hos 41,6 procent av kvinnorna som vid primäroperationen bedömdes ha ett direkt eller indirekt ljumskbråck, medan motsvarande siffra hos män var 4,6 procent. En studie från det danska bråckregistret visar liknande resultat [4]. Detta gör att man bör ifrågasätta om den primära diagnosen verkligen var korrekt. Siffrorna kan förklaras med att de femorala »recidiven« egentligen är bråck som redan förelåg men – genom feldiagnos – missades vid primäroperationen.
På grund av anatomiska skillnader mellan könen är det diskutabelt om en Lichtenstein-plastik är möjlig att utföra i en kvinnlig ljumske. Ett preperitonealt tillvägagångssätt bör övervägas om bråcktypen är osäker vid preoperativ bedömning, eftersom man då under operationen kan inspektera de tre bråckportarna. Femoralbråckens höga inklämningsrisk tillsammans med risken för tarmresektion och den signifikant ökade mortaliteten understryker vikten av en korrekt primärdiagnos. I en studie på över 36000 bråckoperationer ses en nämnvärd mortalitet vid femoralbråck enbart hos kvinnor [5].
Det saknas idag tillräcklig kunskap bland allmänkirurger om ljumskbråcksproblematiken hos kvinnor, och det verkar som om användandet av tekniker utvecklade för ljumskbråck hos män utsätter kvinnor för onödiga risker. Resultatet kan förbättras genom att man definierar den sanna incidensen av femoralbråck hos kvinnor, förbättrar den intraoperativa detektionen av femoralbråck, ökar kunskapen om kvinnlig anatomi och därefter väljer den mest lämpliga operationstekniken.
Det är högst anmärkningsvärt att man idag, trots att sjukvården skall vara evidensbaserad, på kvinnor tillämpar operationstekniker utprövade och standardiserade för män.