Patienten, en kvinna i 70-årsåldern, hade varit inskriven halvannan vecka på geriatrisk klinik på grund av nedsatt allmäntillstånd. En morgon fick hon plötsliga buksmärtor och blodtrycksfall. På kvällen tilltog smärtorna.
Kvinnan undersöktes samma kväll och morgonen efter av två olika underläkare som vikarierade på kliniken i väntan på AT. Ingen av dem misstänkte tarmvred. Hon försämrades dock kraftigt därefter och avled i ambulans av hjärtstopp. Obduktionsrapporten visade att hjärtat var förstorat och att hon hade ett tarmvred.
IVO konstaterar att geriatriska patienter är svåra att bedöma eftersom de som regel har flera kroniska sjukdomar samtidigt. I det aktuella fallet försvårades bedömningen av att patienten hade en neurologisk sjukdom och en pågående morfinbehandling. De båda underläkarna som bedömde kvinnan kan enligt IVO inte anses ha haft den kliniska kompetensen att bedöma ett så komplext tillstånd.
IVO anser att vårdgivaren brustit i sin organisation och planering av arbetet genom att inte se till att en läkare med tillräcklig kompetensnivå bedömde patienten och såg till att vidta rätt åtgärder – vilket i detta fall, med tanke på de akuta buksymtomen, bland annat borde ha varit beredskap för akut ischemiskt tillstånd i tarmen.
