Den 57-åriga kvinnan föll i sitt hem och sökte natten till den 24 maj vid ett sjukhus på grund av näsblödning och ångest. Näsan konstaterades av distriktsläkaren vara devierad åt höger.
Den 9 juni sökte hon vid vårdcentralen på grund av näsdeviationen. Hon remitterades till sjukhuset där hon blev undersökt den 23 juni. Ytternäsan devierade då kraftigt åt höger och man konstaterade en näsfraktur. Hon remitterades till ett universitetssjukhus för operation.
Kvinnan anmälde distriktsläkaren för felbehandling vid besöket den 24 maj.
Eftersom patienten hade varit med om ett relativt kraftigt våld mot näsan och den devierade, borde distriktsläkaren ha misstänkt en fraktur och ordnat med röntgenundersökning, ansåg Ansvarsnämnden och varnade henne.
Distriktsläkaren överklagade beslutet och får nu rätt i länsrätten.
Hon berättade att hon var akutläkare den natt patienten kom in med ambulans på grund av oro och näsblödning. Hon uppfattade som primär sökorsak att patienten var orolig och behövde lugnande medicin.


Misstänkte ingen fraktur
Patienten uppgav att hon varit uppe på natten, ramlat och ådragit sig näsblödning. Vid undersökningen var patienten orolig men i övrigt opåverkad.
Distriktsläkaren undersökte båda näsborrarna med spekulum och fann ingen pågående blödning. Näsan var svullen och devierade något. Det fanns ett ytligt sår som hade tejpats. Patienten fick enligt önskemål lugnande medicin.
Distriktsläkaren misstänkte primärt inte någon näsfraktur och skrev därför ingen remiss till röntgen. Dessutom sökte patienten på efternatten då man normalt inte gör en sådan röntgenundersökning.
Men hon betonade noga för patienten att söka på nytt om det började blöda igen eller om hon fick värk eller om svullnaden i näsan inte gav sig, uppgav hon.
Enligt Ansvarsnämnden borde hon misstänkt en fraktur då patienten varit med om ett relativt kraftigt våld mot näsan och då den devierade.
Men distriktsläkaren hade inte uppfattat att våldet varit kraftigt, hävdade hon. Och hon fann i status inga fynd som skulle vara förenliga med våld som orsakat skelettskada. Att näsan devierade något tolkade hon vara orsakat av svullnaden.
Till sitt överklagande bifogade distriktsläkaren bland annat en artikel från Läkartidningen (se artikel på nästa sida) samt utlåtanden från öron-, näs- och halsspecialister.
Socialstyrelsen biföll överklagandet med stöd av sitt vetenskapliga råd, docent Britt Norlander.
Patienten motsatte sig en ändring av Ansvarsnämndens utslag.
I sin utredning hänvisar länsrätten till att det i patientens journal från den 24 maj bland annat står: »Näsan devierar åt höger. Ytligt sår som tejpats. Ingen pågående blödning. Mår bra, återvänder hem. Allmänna råd. Hör av sig hit eller till vårdcentralen vid behov.«


Bedömningen märklig
I utlåtandet från öron-, näs- och halsspecialisterna med Jan Kumlien vid Karolinska Universitetssjukhuset i spetsen framhålls att Ansvarsnämndens bedömning står i skarp kontrast och i motsats till det som sedan decennier lärts ut dels genom öron-, näs- och halsspecialiteten, dels inom traumatologin.
Vid bedömning av en nässkada skall en inspektion av näsan göras för att utesluta blodutgjutning i nässkiljeväggen. Andra yttre mjukdelsskador skall åtgärdas i det akuta skedet.
Vid det akuta skedet skall en bedömning utföras, om det är möjligt, av en eventuell felställd, frakturerad näsa. Denna felställning bedöms kliniskt och röntgenundersökning rekommenderas inte i några fall av isolerad näsfraktur. I undervisningen avråder de bestämt från att röntga näsan, det saknar betydelse för handläggningen.
Den brutna näsan kan med fördel reponeras efter några dagar när svullnaden har lagt sig, och man bättre kan bedöma om det verkligen föreligger en sned näsa eller om det endast har varit fråga om en svullnad vid det akuta skedet.
Denna operation kan utföras upp till två veckor efter skadetillfället.
Mot bakgrund av de rutiner som utvecklats och som torde parktiseras vid de flesta sjukhus i Sverige anser de att Ansvarsnämnden bedömning är märklig och starkt avvikande från god medicinsk praxis, och också från den utbildning läkare får i traumatologi.


Helt i linje med praxis
Britt Norlander underströk att handläggningen vid akutbesöket den 24 maj inte stred mot vetenskap och beprövad erfarenhet.
Att inte remittera patienten för röntgenundersökning var helt i linje med praxis inom öron-, näs- och halsspecialiteten eftersom en näsfraktur bäst bedöms genom klinisk undersökning sedan den akuta svullnaden lagt sig. En röntgenundersökning av en isolerad näsfraktur tillför ingen nödvändig information och bör därför inte utföras annat än på särskilda indikationer.
Patienten hävdade att distriktsläkaren inte sagt till henne att uppsöka akuten eller vårdcentralen om inte besvären lade sig utan det gjorde hon på eget initiativ. Distriktsläkaren menade att hon hade informerat patienten att söka i ett sådant läge.
Detta finns inte exakt angivet i journalen utan där står »allmänna råd« och »åter vid behov«. Här kan möjligen ord stå mot ord, menade Britt Norlander.


Agerade rätt
Länsrätten påpekar att Ansvarsnämnden som grund för sin varning anförde att distriktsläkaren borde ha misstänkt en fraktur och ordnat med röntgenundersökning.
Men länsrätten finner att distriktsläkaren har agerat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Utredningen kan inte heller visa att distriktsläkaren underlåtit att upplysa patienten om att hon vid kvarstående besvär bör uppsöka läkare igen.
Länsrätten upphäver Ansvarsnämndens varning.