Även om aidsepidemin inte tar någon stor plats i den svenska sjukvården angår den den svenska läkarkåren. Aidsepidemin i Afrika är nu av en sådan storleksordning att den påverkar allt biståndsarbete, både det som går ut på att bekämpa fattigdom och de hjälpinsatser som behövs vid katastrofer som krig, torka och andra orsaker till utbredd svält. Klein visar hur en missriktad forskare kan förse en avigt inställd regim i Afrika med argument för att inte göra något[1], och Kallings med sin breda erfarenhet stryker under vikten av att aktivt deltaga i debatten och hjälpa till så att verklig kunskap och vetenskaplig information sprids över hela jordklotet [2]. Att Sverige med biståndsminister Carin Jämtin skall besätta ordförandeposten vid UNAIDS kommande stormöte kan vara anledning för svenska läkare att intressera sig för hur sjukdomen sprider sig.
Diskussionen om hjälp till utvecklingsländer, i synnerhet om programmen för malaria, tuberkulos och HIV, gäller framförallt Afrika söder om Sahara. Det är i dessa länder som fattigdomen är störst, som HIV är mest prevalent och där hjälpbehovet är mest uttalat. En del länder inom detta område har fått mer uppmärksamhet än andra, som Uganda. Detta beror för en gångs skull på en positiv utveckling, i synnerhet när det gäller HIV. Huruvida denna positiva utveckling kommer att fortsätta är emellertid långt ifrån självklart.
De svenska biståndsinsatserna i Afrika syftar i stor omfattning till att bekämpa fattigdom, men också till att förbättra kunskapsläget i befolkningen och hjälpa den till bättre hälsa. Den senaste tiden har Uganda stått i fokus för intresset. Den svenska regeringen har tillfälligt stoppat delar av biståndet till Uganda efter det att man sett tecken på minskad demokrati och ökad korruption. Sverige är inte ensamt om att ta till en sådan åtgärd. I det sammanhanget har aidssituationen i Uganda inte kommit fram i debatten, men liksom i fråga om fattigdomsbekämpande har Uganda i fråga om aids gått igenom en bifasisk utveckling – initialt med alla tecken på framgång. Den gynnsamma utvecklingen har sedan lett till en viss hybris, som låtit framgångarna gå över i sin motsats.

Uganda som exempel
SVTs Uppdrag granskning visade den 10 januari 2006 hur det svenska biståndet till Uganda förvaltades av den lokala regeringen, vilket innebar att man egentligen inte visste hur pengarna användes. Vad som uppgavs vara fattigdomsbekämpning – det mål som Sida satt upp – visade sig kunna vara vad som helst, inkluderande även underhåll till soldater som förföljde missnöjda avsnitt av befolkningen. Trots den kända kopplingen mellan brist på utveckling, bibehållande av utbredd fattigdom och ökad spridning av aids, nämndes inte ordet aids i programmet.
Det kan därför finnas anledning att fästa uppmärksamheten på kampen mot aids i Uganda [3-5]. Uganda framstod länge – under 1990-talet – som det land i Afrika där kampen mot aids varit framgångsrik (liksom den mot fattigdom). Så är inte fallet längre, och Helen Epstein, en amerikansk grävande journalist, har försökt att undersöka vad som egentligen pågår i Uganda, framförallt hur kampen mot aids bedrivs [3, 4]. I två stora artiklar jämte flera insändare med anledning av dessa har the New York Review of Books (NYRB) givit en fyllig bild av utvecklingen i Uganda. När denna kompletteras med det reportage som Uppdrag granskning redogjort för framkommer en föga hoppingivande bild av Uganda, dess regering och den nuvarande situationen. Pessimism blir intrycket rörande utvecklingen i ett land som för bara knappt tio år sedan ansågs vara ett av de mest progressiva och framtidsorienterade i Afrika.
Uganda är ett av de få länder som efter en tidig ökning av antalet fall av HIV-infektion lyckades bromsa utvecklingen så att nyinsjuknandet minskade. Detta har åstadkommits bland annat efter en omfattande insats från USA. Att det är oklart om denna gynnsamma utveckling kommer att fortsätta beror bland annat på att man inte är överens om vad det har varit i den amerikanska insatsen som har lett till att nyinsjuknandet bromsades. Två olika åsikter står mot varandra.
Den ena, den som förordas av det officiella USA och dess representanter, förklarar resultatet med att man lyssnat till budskapet ABC, där A står för avhållsamhet, B för trohet inom äktenskapet och C för användning av kondomer. Av dessa tre är det de två första som trumfas igenom med all den intensitet som amerikanskt reklamkunnande kan åstadkomma. Detta budskap vill den amerikanske presidenten ha spritt inte bara i USA och Uganda utan över hela världen. Därmed torde vad som händer – eller hänt – i Uganda ha intresse i flera kretsar än de som är intresserade av u-hjälp. Detta har också demonstrerats genom artiklarna i NYRB [3, 4].

Oenighet om orsaken till tidigare framgångar
De femton miljarder dollar som den amerikanska kongressen har anslagit till bekämpning av aids används i huvudsak för behandling och vård av patienter, men en miljard dollar är reserverad för prevention av ett speciellt slag:
»En miljard är öronmärkt för prevention av HIV genom det speciella programmet ’avhållsamhet-till äktenskap-undervisning’. Sedan 1990 har den amerikanska regeringen anslagit hundratals miljoner dollar på liknande program i amerikanska skolor. Dessa program lär barnen att heterosexuella samlag inom äktenskapet är den enda säkra och acceptabla formen av sexuellt uppträdande. Lärarna i dessa program är förbjudna att nämna kondomer eller födelsekontroll – utom att de misslyckas i viss utsträckning. Human Rights Watch och andra aktivister påpekar att varje avhållsamhetsprogram som någonsin utvärderats har misslyckats att minska incidensen av tonårsgraviditeter eller sexuellt spridda sjukdomar, och de fruktar att miljardprogrammet för avhållsamhet kommer att få samma bedrövliga resultat i andra länder.« [3]
När anslaget diskuterades i den amerikanska kongressen förelåg en tydlig politisk skiljelinje. Republikanerna ville reservera medlen för »abstinence-only-until marriage«-programmet medan demokraterna ville reservera medlen för ett kondom-program. Mitt i pågående kongressdebatt flögs Ugandas »first lady«, Janet Museveni, till Washington. I ett föredrag för kongressen meddelade hon nyheten att det var abstinens som hade lett till Ugandas framgång i fråga om HIV [3].
Epstein anser att presidenthustrun Musevenis insats var ren och skär propaganda. Utvecklingen i Uganda stämmer inte med Janet Musevenis påstående. Åldern vid vilken tonåringar blivit gravida i Uganda har i huvudsak varit oförändrad, medan incidensen av HIV-infektion minskat hos dessa gravida tonåringar. En undersökning på landsbygden visade dock att kvinnor som avstod från sex tills de var 20 år gamla blev smittade med HIV före 24 års ålder i samma utsträckning som de som hade varit sexuellt aktiva tidigare i tonåren.

Moral och pengar från väst
Flera afrikanska ledare och i synnerhet diktatorerna Yoweri Museveni i Uganda, Daniel Arap Moi i Kenya, Hastings Banda i Malawi och Robert Mugabe i Zimbabwe, anser att västvärldens dekadens utgör den främsta orsaken till Afrikas alla problem. Samtidigt är alla beroende av det ekonomiska stödet från väst. När Museveni predikar abstinens är det osäkert om detta är av omsorg om sina undersåtar eller för att säkra anslag från president Bushs USA. De afrikanska regimerna är angelägna om att bibehålla ett säkert flöde av bistånd, om inte annat för att underhålla den korruption som gör de ledande rika.
Helen Epstein framhåller, efter flera studiebesök i Afrika, att den ugandiska kulturen aldrig har varit särskilt avhållsam. Det är typiskt för den framgångsrika ugandiern – politiker, präst, polis eller lärare – att ha många hustrur, och ofta dessutom älskarinnor vid sidan av äktenskapet. Detta mönster är så etablerat att det är en del av den officiella kulturen. Detsamma gäller den omfattande förekomsten av pornografi, bordeller och annat löst levnadssätt [4].
Kondomer var tidigare inte vanliga i Uganda, men i början av 1990-talet organiserade Världsbanken, USAID och andra biståndsorganisationer en kraftfull propaganda för användning av kondom. Andra organisationer med ett annorlunda budskap som skulle ha kunnat etablera motaktioner, erhöll samtidigt ökade anslag, vilket medförde att deras motaktioner inte blev särskilt starka. I slutet av 1900-talet såldes hundratals miljoner kondomer i Afrika [4]. En student vid Makerere-universitetet uppgav att kondomanvändning vid det laget hade blivit en del av ungdomskulturen i Uganda.

Strider mot amerikansk lag
Med det nya millenniet tog utvecklingen en annan vändning, och den officiella inställningen till kondomer ändrades. I ett tal 2004 framförde presidenten Museveni att HIV var ett moraliskt problem som orsakades av odisciplinerat sex. Kondomer skulle enligt presidenten reserveras för prostituerade. Omsvängningen i inställningen tycks hänga samman med den våg av »evangelic christianity« som går över landet [4]. Predikanter av samma typ som Billy Graham i USA reser runt och samlar stora skaror vid sammankomster med predikningar, musik och dans. Denna verksamhet understöds av frivilligorganisationer, som Uganda Youth Forum (mrs Musevenis organisation),
Glory of Virginity Movement, Family Life Network och True Love Waits. De hoppas på stöd från det amerikanska miljardanslaget, som skall användas för uppfostran till avhållsamhet från sex före äktenskapet. Amerikansk lag förbjuder visserligen att man blandar samman hjälpverksamhet med missionärsverksamhet. I Uganda tycks man kunna ta lätt på detta, anger Epstein: »every abstinence event I attended involved much praying and discussion of Jesus [4]«.
Human Rights Watch fann det också svårt att avgöra om dessa massmöten avsåg förebyggande av HIV eller att rädda själar. Kopplingen till missionärsinsatser visas av att en organisation med rötter hos Billy Graham framhöll att abstinens inte var möjlig »without the helping hand of God« [4].
Frågan om hur spridning av HIV skall kunna minskas i denna ofullkomliga värld är inte löst: »Sexualaktens omtöcknande, ologiska natur gör det mycket svårt att åstadkomma en realistisk HIVförebyggande politik. Glada, sexiga annonser för kondomer som underlåter att betona den verkliga fara som aids innebär kan orsaka en fatal slarvighet, men en exklusiv betoning av avhållsamhet före äktenskap kan leda till ännu farligare hysterisk recidivism.«
Faktum kvarstår – under en period lyckades man i Uganda att minska tillskottet av nya fall av AIDS. Mest troligt sammanhängde det med ökad användning av kondomer kombinerat med en måttlig begränsning av utom- eller föräktenskapliga förbindelser [3, 4].

Propaganda och dollarflöde
Två metoder att bromsa spridningen av HIV konkurrerar således. Den ena är propaganda från amerikansk evangelism stödd av ett dollarflöde och den nuvarande presidentens regim. Den betonar ett strängt återhållsamt levnadssätt, en propaganda som stora delar av befolkningen är föga hörsam till. Detta gör det osäkert om vad som vunnits under förra århundradets slut kan bibehållas under detta.
Den andra är mer världsligt realistisk och ser den gynnsamma utvecklingen som resultat av användning av kondomer, eventuellt kombinerat med en uppmaning till både män och kvinnor att ha så få sexualpartner som möjligt. Det senare beroende på att samlevnadskulturen i Uganda alltid har varit kännetecknad av att alla »sleep around« från tonåren och framåt – även under ett lyckligt äktenskap.
Amerikanskt inflytande och amerikanska pengar är tyvärr inte utan biverkningar. De ger tillsammans med den utbredda korruptionen i mottagarländer mer medel till dem som administrerar hjälpen än till dem som den egentligen var avsedd för. Denna kombination ger ingen anledning till optimism.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.