Försenad sömnfas

Begreppet »försenad sömnfas« beskrevs så sent som 1981 av Weitzman och medarbetare, som också myntade den kliniska och vetenskapliga benämningen: delayed sleep phase syndrome (DSPS) [1]. Minst 10000 vuxna svenskar besväras sannolikt av DSPS, en kraftig senareläggning av insomnandet [2]. Trots detta är fortfarande mycket lite forskning gjord på området, och syndromet tycks vara kraftigt underdiagnostiserat av läkare och tämligen okänt för allmänheten.
Skolsvårigheter i form av inlärningsstörningar och anpassning till arbetslivets krav är vanliga hos den som drabbas av försenad sömnfas. Eftersom det finns terapeutiska möjligheter vid DSPS, är det viktigt med klinisk medvetenhet och tidig diagnos vid denna typ av dygnsrytmstörning [3]. Tidig diagnos och effektiv behandling kan bidra till att förhindra stort lidande och oönskade konsekvenser i form av negativ påverkan på det sociala livet, som till exempel bristfälliga skolresultat eller svårigheter i samband med yrkesvalet.

Symtomatologi
Det är välbekant att vissa människor beskriver sig själva som morgon- eller kvällsmänniskor. Morningness-eveningness, (M/E) är en ofta använd term i anglosaxisk litteratur inom detta område [4]. Preferens för en viss dygnsrytmtyp varierar med individens ålder och med en viss förskjutning mot »eveningness« under adolescensen och mot »morningness« under ålderdomen. En person som har en sömnförskjutning av typen »eveningness« lägger sig och somnar sent, kanske efter midnatt, men skulle möjligen kunna somna tidigare under kvällen eller natten efter en tids sömnrestriktion. En patient med DSPS vill somna tidigare på kvällen eller natten, men förmår inte hur han eller hon än försöker, även efter kronisk sömnrestriktion [1].
En typisk patient med DSPS är en tonåring som trots för få sovtimmar föregående natt inte blir naturligt sömnig förrän framåt småtimmarna, det vill säga vid 3–4 tiden på natten, således med extremt förskjuten dygnsrytm.Det är dessutom inte ovanligt med medelålders eller äldre personer som inte fått sina besvär med försenad sömnfas korrekt diagnostiserade under livet och därför inte erhållit lämplig behandling. Enligt American Sleep Disorders Associations föreslagna definition av DSPS, beskriven i den senaste manualen från 1997, har hos patienter med DSPS samma sömnighets- och insomningsmönster förelegat under minst en månad [5]. Huvudpunkterna i dessa kriterier är att den drabbade individen har en oförmåga att somna vid den tidpunkt han/hon önskar och att den individuella, habituella sömnperioden varje dygn är extremt förskjuten i tid jämfört med personer som har en sömn som är normalt anpassad till det egna sömnbehovet och kravet från omgivningen avseende sömn och vakenhet [5]. Några exakta tidsgränser har man inte lagt in i definitionen av DSPS, men i praktiken har patienter med DSPS som söker sjukvården ofta en oförmåga att somna före 2–3-tiden på natten.
Personer med DSPS är mycket svåra att väcka på morgonen. Försök till väckning sker efter att den svårväckte personen sovit enbart några få timmar. Dessutom brukar DSPS-patienter få en del av djupa sömnen vid 5–6 tiden, det vill säga vid väckning. Sömniga och outvilade försöker patienterna med DSPS att få ett fungerande liv, men för att klara av att hålla sig vakna under dagen sover vissa ut på förmiddagen och missar därmed morgonlektioner i skolan eller kommer för sent till arbetet. Skolarbetet respektive arbetet blir därmed ständigt lidande [6].
Ett stort problem som bekymrar ett flertal av patienterna med DSPS är att de av omgivningen: föräldrar, bekanta, skola, arbetsgivare med flera, ofta uppfattas som varande lata, ointresserade, oengagerade, allmänt missanpassade och ovilliga att följa samhällets krav och förväntningar. Det är ett stort problem för denna patientgrupp att komma fram till den punkten i livet då man skaffar sig en yrkesutbildning. Personer med DSPS har ofta större potential än vad deras betyg visar, och de nödgas ofta söka utbildningar under deras möjligheter och ambitioner. Samtidigt är patienter med DSPS ofta långtidssjukskrivna på grund av sina kroniska sömnbesvär, och de heltidsarbetar sällan under längre perioder.
»Morgonstund har guld i mun« gäller inte DSPS-patienter, som genom sin förskjutna fas därmed sover för få timmar när de skall adaptera sig till samhällets krav. De får därmed, på grund av för litet sömn, ofta psykiska besvär i form av framför allt depressiva symtom, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter [3,6,7]. DSPS innebär ett stort lidande för patienter och anhöriga, framför allt för dem som förblir odiagnostiserade eller som inte får korrekt diagnos och enbart symtombehandlas med sömnmediciner, vilka ofta fungerar mycket dåligt vid DSPS.
Tre patientfall med DSPS får belysa något av dessa patienters situation (Fakta 1).

Prevalens
Enligt amerikanska uppgifter uppfyller ca 5–10 procent av patienterna utredda för insomni vid sömnkliniker i USA kraven för diagnosen DSPS [5]. Det finns enbart tre kända epidemiologiska studier över förekomsten av DSPS. Dessa har olika studieupplägg och är utförda i olika världsdelar, vilket kan vara en förklaring till skillnader i resultat. Via en välgjord undersökning, utförd av Schrader och medarbetare i Trondheim, påvisades en prevalens av DSPS motsvarande 0,17 procent av den vuxna norska befolkningen [2]. Från Japan är det rapporterat en DSPS-prevalens på 0,13 procent [8]. En amerikansk studie över DSPS-symtom i befolkningen fann att hela 3,1 procent av vuxna amerikaner kan tänkas lida av försenad sömnfas [9]. Skulle man förlita sig på dessa siffror kan det bara i USA finnas två hundra tusen till flera miljoner patienter. I Sverige blir den lägsta siffran, enligt de få tillgängliga data vi har, minst tio tusen personer med DSPS [2]. Så många patienter utredda för eventuell DSPS finns inte kända vare sig på sömnkliniker i USA eller någon annanstans i världen. Detta talar för att DSPS är ett underdiagnostiserat tillstånd. Det vill vi påstå även utifrån egna erfarenheter i den kliniska vardagen vid ett av landets sömnlaboratorier.

Patofysiologi bakom DSPS
Sömn är kontrollerad av både cirkadianska och homeostatiska mekanismer. Ljus–mörker-cykeln är ryggraden för dygnsrytmklockan, vilket är en anledning till att synskadade personer ofta lider av dygnsrytmstörningar.
Dygnsrytmklockan har man lokaliserat till nucleus suprachiasmaticus i hypotalamus. Den reglerar bland annat sömn och vakenhet. Denna endogena klocka är vanligtvis inställd på mer är 24 timmar och är normalt tränad till att anpassa sig till olika rytmer i vår yttre miljö (ljus/mörker, stimulans i form av arbete, ljud osv). Dålig anpassning av dygnsrytmklockan kan leda till dygnsrytmstörningar. Viktigt för sömninduktion är bland annat melatonin, som insöndras av tallkottkörteln på natten. Melatonin fungerar inte endast som dygnsrytmregulator utan är involverad i kontrollen av sömn och reglering av kroppstemperatur [10]. Sannolikt har den endogena klockan hos patienter med DSPS »fastnat« i en senareläggning av dygnsrytmen jämfört med önskat sömn–vakenhetsschema [3].
Patofysiologin vid DSPS är dock långt ifrån klarlagd. De flesta forskare inom området är visserligen övertygade om att grundproblemet är interna störningar inom de homeostatiska och cirkadianska mekanismerna [3]. Man har exempelvis visat att sömnlängd och intervall från den lägsta kroppstemperaturen under sömnen till uppvaknandet är längre hos patienter med DSPS [11]. Vid försök med sömndeprivation har man påvisat att sömnåterhämtning inte sker hos DSPS-patienter [12]. Det finns även tankar kring hypersensitivitet hos DSPS-patienter för ljus nattetid som påverkar melatonininsöndringen [13].

Predisponerande faktorer
Psykologiska, fysiologiska och genetiska faktorer anses vara de mest betydande bakgrundsfaktorerna för uppkomsten av DSPS [3]. Dygnsrytmstörningar är beskrivna även efter traumatisk skallskada [14]. Emellertid behöver mycket mer forskning utföras för att bringa klarhet i orsaksmekanismerna vid DSPS. En grundlig litteraturgenomgång inom detta område är utförd av James K Wyatt, som dock menar att »so far no smoking gun has been identified for DSPS« [3].

Behandling
Försenad sömnfas är behandlingsbart, men man skall vara medveten om att terapisvaret är synnerligen individuellt. Inom de terapier som föreslås vid DSPS finns ännu ingen övertygande evidens för god behandlingseffekt. Ibland måste man upprepa de terapeutiska försöken, eftersom recidiv dessvärre förekommer. Det är därför viktigt att patienter med DSPS erbjuds uppföljning under lång tid.
De terapeutiska modeller vid DSPS som står till buds i dag är: kronoterapi, ljusterapi och melatoninbehandling. Något av dessa tre terapialternativ kan i det individuella fallet fungera riktigt bra. Att förskriva hypnotika till patienter med DSPS är inte någon framkomlig väg.

Kronoterapi
Patienter med DSPS har principiellt en total oförmåga att genom sedvanliga sömnhygieniska råd lära sig tidigarelägga insomnandet. Czeisler och medarbetare lanserade därför kronoterapi som behandlingsförslag vid DSPS [15]. Detta innebär att man varje dygn skjuter fram läggdags med 1–2 timmar. Första dygnet startar man behandlingen från tiden man känner sig som mest sömnig (för DSPS-patienter brukar detta oftast betyda mellan klockan 02–04 på morgonen) och sover ca 8 timmar. Därefter är det viktigt att patienten håller sig vaken fram till morgonen därpå, och skjuter fram sänggåendet 1–2 timmar. Detta schema upprepas varje dygn. Efter ca 10–14 dygn har patienten till slut kommit fram till ett socialt acceptabelt läggdags, vilket exempelvis kan vara vid 23-tiden på kvällen. Efter behandlingen är det ytterst viktigt att patienten strikt håller sina läggnings- och uppvakningstider eftersom varje rubbning innebär en stor risk för återfall.

Ljusterapi
Ljusterapi vid DSPS är en möjlig väg att gå, men erfarenheten av denna typ av behandling vid försenad sömnfas är inte stor. Från amerikanskt håll menar man att ljusterapi har en potential vid behandling av DSPS [16]. Innan man startar behandlingen är det viktigt att undersöka patientens dygnsrytmfas genom att mäta kroppstemperaturen och/eller melatonin i serum eller saliv under kontrollerade förhållanden. Detta är viktigt eftersom ljusterapi vid DSPS skall ges med rätt dos vid rätt tid på dygnet, annars kan patientens insomnande förskjutas i fel riktning. Ljusterapi som ges för tidigt på morgonen kan således vara direkt olämplig och kan till och med försämra dygnsrytmförskjutningen [3]. Behandlingen bör ges senare på förmiddagen i direkt anslutning till patientens uppvaknande. Det finns en hel del oklarheter kring behandlingstidens längd, både longitudinellt och avseende varje behandlingstillfälle. Behovet av ljusintensitet är också oklart.

Melatonin
I flera studier har det bekräftats att man genom att ge melatonin under ett varierande antal timmar före önskvärd insomningstid hos DSPS-patienter tidigarelägger insomnandet signifikant [6, 17, 18]. Melatoninbehandling vid sömnsvårigheter är dock fortfarande en kontroversiell behandlingsmetod. De studier som är gjorda har metodologiska svårigheter, och varaktigheten av effekten är sällan studerad [3]. Dock rapporterade Dagan och medarbetare i Israel att efter att man ordinerat 5 mg melatonin till natten i sex veckor och 59 av 61 patienter rapporterat en klar initial förbättring av tillståndet, så återföll hela 92 procent av patienterna i DSPS inom ett år, och 29 procent inom en vecka efter behandlingens slut [19].
Ett antal aspekter återstår att belysa avseende melatoninbehandling vid DSPS, exempelvis behandlingstidens längd, dosfrågan och identifiering av de patienter som är bäst lämpade för den här typen av behandling [20].
Melatonin är inte ett registrerat läkemedel i Sverige och kan förskrivas enbart genom att man ansöker om licens hos Läkemedelsverket. Melatoninbehandling av DSPS bör övervägas först om kronoterapi eller ljusterapi inte gett avsedd effekt.
Om patienten lyckas komma in i rätt insomningsfas med hjälp av någon av de tre behandlingsmetoder som föreslås, så måste han/hon räkna med att problemet inte är löst för all framtid. För att reducera risken för recidiv är det viktigt bland annat att sänggåendet sker vid samma tidpunkt varje kväll, tyvärr även i samband med festligheter. Patienten får inte tillåtelse att ta tupplurar. På kvällen skall ljuset i sovrumsmiljö släckas ned maximalt. Däremot skall patienten försöka komma i kontakt med så mycket ljus som möjligt under förmiddagen.

Finns en trösterik framtid för patienter med DSPS?
Det finns många frågetecken att räta ut kring DSPS, exempelvis frågor kring patofysiologi, genes och behandlingsformer. Ännu finns få rapporter kring kombinationsbehandlingar med ljusterapi och melatonin vid DSPS. Utvecklingen inom det här området går dessvärre långsamt, då det är få forskargrupper i världen som för närvarande arbetar med »kronobiologi«. Under tiden är det viktigt att den kliniska kunskapen kring denna vanliga sömnrubbning ökar. Ofta funderar patienter med DSPS över möjliga somatiska eller mentala orsaker till sina problem. Det är även viktigt att patienter med förskjuten sömnfas blir sedda och bekräftade av omgivningen. De kan lätt drabbas av dåligt självförtroende och psykiska besvär på grund av att föräldrar, kamrater och arbetsgivare inte inser att deras problem med att anpassa sig till normala och socialt accepterade sömn- och vakenhetstider är orsakat av en sjuklig process, och inte allmän ovilja och missanpassning. Det är således av stort värde för personer med DSPS att få en förklaring till sina mångåriga sömnstörningar.
För många personer med DSPS som inte får rätt diagnos eller misslyckas med behandlingen återstår emellertid alternativa möjligheter att klara sig igenom livet – många försöker exempelvis anpassa sig till sin handikappande situation genom att söka sig till nattarbeten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.