Den 31-åriga kvinnan väntade sitt första barn och genomgick bäckenmätning den 13 september 2005. Radiologen summerade utgångsmåtten till 32,7 cm, vilket inte indikerar bäckenträngsel.
Kvinnan kom fullgången till förlossningskliniken på eftermiddagen den 5 oktober med värkar. CTG-registrering visade avvikande fosterljud och man gjorde amniotomi.
Förlossningen fortskred inte som förväntat och under kvällen kopplades värkstimulerande infusion.
Tidigt nästa morgon ordinerades ökad infusionstakt trots täta värkar, men förlossningen fortskred ändå inte som förväntat och fosterljuden var avvikande. Man planerade att avsluta förlossningen med sugklocka och i samband med detta uppdagades en felaktig summering av bäckenmätningen.
Kl 06.44 beslutades om akut kejsarsnitt och kl 07.03 föddes en flicka som erhöll Apgar 7, 9 och 9.
Kvinnan anmälde radiologen. Ansvarsnämnden tog in patientens journal och yttrande av radiologen.


Kunde inte förlösas vaginalt
Denne tillstod att det var ett mycket beklagligt räknefel som han presterat. Det enda positiva var att de nu bestämt att de skall ha dubbelgranskning av alla bäckenmätningar från mottagningen så felet inte upprepas.
Ansvarsnämnden konstaterar att kvinnan genomgick bäckenmätning på grund av misstankar om bäckenträngsel. Vid undersökningen mättes bäckenets sagittala in- och utgång, dess transversa diameter samt interspinal- och intertubarmått.
Radiologen summerade värdena till 32,7 centimeter, vilket är normalt och kontraindikerar bäckenträngsel.
Av utredningen framgår att summan rätteligen var 29,1 centimeter, varav interspinalmåttet endast 8,9 centimeter, och att kvinnan således inte skulle kunna förlösas vaginalt. Radiologen varnas.