Sedan den 1 januari 1988 är en människa enligt svensk lag död »när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort« [1-3]. Detta tillstånd har inträtt när hjärnans blodcirkulation totalt och oåterkalleligt fallit bort och patientens hjärn- och hjärnstamsfunktioner därmed upphört. Kroppen är då helt beroende av respiratorbehandling för att inte hjärtstillestånd ska inträffa. Hjärndöd ska inte förväxlas med vare sig reversibla tillstånd, såsom djupt koma med delvis bevarad hjärnfunktion, eller vegetativt tillstånd, då patienten trots allvarlig hjärnskada har bevarat andningscentrum och via hjärnstammen själv upprätthåller andning och cirkulation [4, 5].
Den nya dödsdefinitionen innebar huvudsakligen en anpassning till sedan länge allmän kunskap om hjärnan och människokroppen, men den ställer nya krav på den ansvarige läkarens diagnostiska färdigheter. Med Socialstyrelsens reviderade direktiv för tillämpning av hjärndödsdiagnostik gäller sedan den 1 juli 2005 att en läkare måste vara specialistkompetent och, som tidigare, väl förtrogen med klinisk hjärndödsdiagnostik för att med klinisk undersökning få fastställa att hjärndöd inträtt [2]. Det är viktigt att ansvarig läkare känner till undersökningens begränsningar.
Denna fallbeskrivning illustrerar varför man hos en patient med bakre skallgropsprocess ska genomföra cerebral angiografi vid hjärndödsdiagnostik.


Klinisk hjärndödsdiagnostik
Vid misstanke om total hjärninfarkt ska, under pågående respiratorbehandling, ett dödsfall fastställas med hjälp av direkta kriterier (klinisk hjärndödsdiagnostik) [2]. Vid klinisk hjärndödsdiagnostik måste orsaken till det misstänkta totala och oåterkalleliga bortfallet av hjärnfunktionerna vara klarlagd. Således måste man veta att det finns en blödning, tumör eller annan intrakraniell förändring som orsak till den totalt upphävda hjärnfunktionen. När det efter upprepad prövning fastställts att patientens hjärnstamsreflexer och egenandning saknas och det står klart att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt förlorats får patienten förklaras död [1, 2].
Före diagnostiseringen av hjärndöd ska man ha förvissat sig om att patienten är djupt komatös och att inget motoriskt svar erhålls vid smärtstimulering. Detta innebär att patienten endast uppvisar 3 poäng på Glasgow Coma Scale (GCS) [6] eller 8 poäng på Reaction Level Scale (RLS) [7]. Spontana rörelser av ögon, käkar, ansikte, tunga eller svalg får inte förekomma. Patienten ska inte kunna uppvisa några bevarade hjärnstamsreflexer, dvs reflexer inom kranialnervsinnerverat område som påvisar kvarvarande hjärnstamsfunktion [2, 8, 9]. De reflexer som undersöks är pupillreaktion för ljus (N II + N III), korneal- och blinkreflexer (N V + N VII), reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (doll´s eye test eller okulocefal reflex; NV III + N III + N VI) och svalg-/ hostreflex (N IX + N X). Vidare fastställer man frånvaro av bradykarditendens vid tryck mot ögonbulb och massage av sinus caroticus.
Om samtliga ovan testade hjärnstamsreflexer är utslagna avslutas undersökningen med att fastställa att spontanandning inte föreligger. Detta sker med apnétest [2]. Den respiratorbehandlade patienten ska vara normoventilerad, vilket före apnétestet bekräftas med ett normalt arteriellt koldioxidtryck, paCO2 på ca 5,3 kPa. Efter minst fem minuters ren syrgasventilation kopplas ventilatorn bort, dock med fortsatt flödande syrgas i andningstuben, och förekomst av eventuella andningsrörelser iakttas under 10 minuter. Därefter görs en ny blodgasanalys, varefter man startar respiratorbehandlingen igen. paCO2 ska ha stigit med minst 2,7 kPa under apnétestet för att man ska vara förvissad om att patientens eventuella andningsförmåga stimulerats adekvat. Efter det att två neurologiska undersökningar, enligt ovan, inklusive två apnétest, genomförts med minst två timmars mellanrum förklaras patienten död om samtliga ovan beskrivna kriterier är uppfyllda.
Om patientens organ bedöms vara lämpliga för donation tas frågan om organdonation upp med anhöriga. Socialstyrelsens protokoll för hjärndödsdiagnostik kan hämtas i pdf-format från http://www.sos.se/sosfs/2005_10/2005_10.pdf [2].


Fallgropar
Den kliniska hjärndödsdiagnostiken anses helt tillförlitlig om undersökaren är erfaren och etablerade kriterier används [3, 10], men endast förutsatt att det finns en förklaring till varför patientens cerebrala cirkulation är totalt och oåterkalleligt upphävd. En process i bakre skallgropen räcker inte som förklaring, vilket nedanstående fallbeskrivning visar. Det är känt att vissa medicinska tillstånd med djupt koma och avsaknad av påvisbara hjärnstamsreflexer är förenade med en möjlig reversibilitet och att tekniska undersökningar då måste komplettera den kliniska undersökningen för att hjärndöd ska kunna fastställas [2, 8, 9].

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter måste därför intoxikation, hypotermi (33°C) och metabol rubbning vara uteslutna för att enbart klinisk neurologisk undersökning ska räcka [2]. Dessutom måste andra potentiellt reversibla orsaker till bortfall av hjärnstamsreflexer, såsom grava elektrolytrubbningar och syra–bas-/blodgasrubbningar, vara uteslutna. Om någon potentiellt reversibel neurologisk påverkan förekommer, tex till följd av kvarvarande anestesimedel som midazolam eller tiopental, eller det råder osäkerhet om den kända hjärnskadan är tillräcklig för att orsaka de neurologiska bortfallen, måste cerebral angiografi tillgripas för att påvisa upphävd intrakraniell cirkulation [2].
Vid cerebral angiografi, med kateterspetsen i aorta ascendens, kontrastfylls aa carotis externae, vilket visar att injektionstekniken är korrekt och att den upphävda hjärncirkulationen inte beror på allmän cirkulationskollaps. Avsaknad av intrakraniell kontrastfyllnad av aa carotis internae och övrig intrakraniell cirkulation vid två undersökningar med minst 30 minuters mellanrum fastställer att patienten är hjärndöd.


Fallet med den 67-åriga kvinnan
Processer i bakre skallgropen kan vilseleda den kliniska hjärndödsdiagnostiken.
En 67-årig kvinna med tidigare obehandlad hypertoni inkom sent på kvällen (dag 1) till sitt hemsjukhus med kraftig huvudvärk och kräkningar. Vid ankomsten var patienten motoriskt orolig men fullt vaken och kunde lämna anamnes. Det systoliska blodtrycket var 130 mm Hg och hjärtfrekvensen 130 slag per minut. Högersidig facialispares och neglekt noterades. 15 minuter senare var patienten djupt medvetslös (GCS 3, RLS 8). Pupillerna var miotiska. Patienten intuberades, och på datortomografi (DT) av hjärnan noterades i höger lillhjärnshemisfär en expansiv blödning med kompression av fjärde ventrikeln. Höger lillhjärnshemisfär var generellt svullen, och man såg även tecken till ascenderande herniering i tentorieslitsen och ett vidgat ventrikelsystem supratentoriellt, som vid sekundär obstruktiv hydrocefalus (Figur 1). Patienten togs över till neurointensivvårdsavdelningen (NIVA) på Karolinska sjukhuset för bedömning.
Vid ankomsten efter midnatt (dag 2) till NIVA var patienten fortfarande djupt medvetslös med GCS 3/RLS 8. Patienten saknade hjärnstamsreflexer avseende pupillreaktion vid ljusstimulering, blinkreflex, kornealreflex, svalgreflex och reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning samt saknade bradykarditendens vid tryck mot ögonbulben. Pupillerna var näst intill miotiska. Blodtrycket var 190/120 mm Hg och pulsen 75 slag per minut. Prognosen bedömdes som dålig, varför man beslutade att avstå från hematomutrymning. På morgonen började pupillerna vidga sig. Ljusreaktion saknades alltjämt. Inga smärtreflexer kunde provoceras fram, men patienten uppvisade bevarad spontanandning.
Påföljande dag (dag 3) var GCS fortfarande 3, och några hjärnstamsreflexer gick inte att påvisa. Pupillerna var nu medelvida och ljusstela och egenandningen helt utslagen. Klockan 13.00 genomfördes en första klinisk undersökning, som uppfyllde de kliniska kriterierna för hjärndöd. Det ska dock noteras att endast en undersökning av två nödvändiga genomfördes.
På grund av att den patologiska processen satt i bakre skallgropen avvaktade man med en andra klinisk undersökning och genomförde i stället kl 14.50 en kraniocervikal angiografi. Denna visade att patienten hade tydlig intrakraniell cirkulation, med kontrastfyllnad av både främre och bakre cirkulationen (Figur 2).
En ny datortomografi i anslutning till angiografiundersökningen visade försämrat intrakraniellt tillstånd med progress av ödem och infarcering av lillhjärna och hjärnstam samt ökad ventrikelvidgning (Figur 3).
Dag 4 påvisades med EEG utslagen kortikal aktivitet, och drygt ett dygn efter den första angiografin genomfördes ånyo en kraniocervikal angiografi, som nu visade upphävd intrakraniell cirkulation (Figur 4).


Hjärnstamsdöd kontra hjärndöd
De diagnostiska kriterierna för hjärndöd skiljer sig åt mellan olika länder [8, 9, 15]. År 1968 publicerade Harvard Medical School ett förslag till kriterier (Harvardkriterierna) för hjärndödsdiagnos [16]. Man föreslog att diagnosen skulle kräva frånvaro av kroppsliga reaktioner, rörelser, andning och reflexer och en undersökning med EEG. År 1971 publicerade Mohandas och Chou från Minnesota nya kriterier för hjärndödsdiagnosen och introducerade tanken att hjärnstamsskada var en avgörande komponent i en allvarlig hjärnskada (»the point of no return«) [17]. I Storbritannien byggde man vidare på principen om hjärnstammens centrala betydelse, och 1995 ändrade man dödsbegreppet till »hjärnstamsdöd« i stället för »hjärndöd« [9, 18]. Tekniska hjälpmedel som EEG eller cerebral angiografi anses därför inte nödvändiga vid hjärndödsdiagnostik i Storbritannien [15].
Med den brittiska modellen behöver man således inte ta ställning till eventuell intrakraniell cirkulation. Att vi i Sverige – liksom i en klar majoritet av västvärldens länder – inte enbart grundar dödsdiagnosen på utslagen hjärnstamsfunktion utan även kräver att »hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort« innebär emellertid att den intrakraniella cirkulationen måste vara totalt och oåterkalleligt upphörd.
Genom att avstå från angiografi i det beskrivna fallet skulle således patienten på felaktiga medicinska grunder ha kunnat dödförklaras, och i samband med detta skulle organdonation kunnat bli aktuell. Med en definition av döden som hjärnstamsdöd i stället för hjärndöd skulle detta inte ha några juridiska konsekvenser.


Svensk lagstiftning att föredra
Vi anser emellertid att den nuvarande svenska lagstiftningen är att föredra. Den amerikanske neurologen James L Bernat anger två huvudskäl till varför konceptet om hjärndöd (»whole brain death«) inte kan ersättas av hjärnstamsdöd (»brain stem death«) [11, 12]:
Eftersom hjärnstamsdöd för det första inte innefattar diencefalon eller storhjärnshemisfärerna riskerar man att hamna i en situation där en patologisk process till synes slagit ut all hjärnstamsaktivitet, men där man inte kan utesluta att patienten har kvar någon form av medvetande (»conscious awareness«) som inte kan upptäckas kliniskt. Bernat benämner ett sådant tillstånd som ett »super locked-in syndrome«. För det andra: Då man vid diagnostik av hjärnstamsdöd inte tar hänsyn till eventuell supratentoriell cirkulation har man valt bort möjligheten att komplettera den kliniska hjärnstamsdödsdiagnostiken med undersökningar som cerebral angiografi.


Risken för felaktig dödsdiagnostik
Fallet i artikeln visar att patienten – trots att klinisk undersökning inte kunde påvisa någon kranialnervsfunktion eller spontanandning – ändå uppvisade bibehållen intrakraniell cirkulation knappt två timmar senare. Vid supratentoriella skador orsakas en transtentoriell herniering nedåt av ett förhöjt intrakraniellt tryck, vilket leder till en destruktion av hjärnstammen genom ischemisk infarcering eller annan sekundär påverkan. Vid en process i bakre skallgropen finns det en risk att det intrakraniella trycket inte stiger tillräckligt högt och att patienten därför har bevarad intrakraniell cirkulation [11, 12]. Det har tidigare beskrivits fall där patienter med bakre skallgropsprocesser uppfyllt de kliniska kriterierna för hjärndöd men där intrakraniell cirkulation [10, 14] eller visual evoked potentials (VEP) kunnat påvisas [13].
Denna fallbeskrivning är en påminnelse om att patienter med processer i bakre skallgropen kan te sig kliniskt hjärndöda trots intrakraniell cirkulation. Fallet återspeglar att den kliniska undersökningen för hjärndödsdiagnos testar själva hjärnstamsfunktionen, vilket utan kontroll med cerebral angiografi kan leda till felaktig hjärndödsdiagnos när processer i bakre skallgropen föreligger.


Enbart klinisk undersökning räcker inte
Vid processer i bakre skallgropen räcker inte enbart klinisk undersökning för att fastställa hjärndöd, vilket denna fallbeskrivning belyser. Patienter med processer i bakre skallgropen måste således alltid genomgå cerebral angiografi. Man bör även tillämpa cerebral angiografi när skador i storhjärnan föreligger i kombination med bakre skallgropsprocesser, då dessa kan vilseleda den undersökande klinikern.
* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Datortomografi efter ankomst till lokalsjukhuset. Axial bild över bakre skallgropen visar expansiv lillhjärnsblödning med kompression av fjärde ventrikeln och cisterner.



Figur 2. Cerebral angiografi, den första. Frontal projektion visar bibehållen intrakraniell cirkulation med kontrastfyllnad av både främre och bakre cirkulationen.



Figur 3. Datortomografi i samband med den första cerebrala angiografin. Axial bild över bakre skallgropen visar kraftigt, expansivt lillhjärnshematom med stort ödem och hjärnstamspåverkan. Supratentoriell hydrocefalus med vidgade temporalhorn.



Figur 4. Cerebral angiografi, den andra. Frontal projektion visar upphävd intrakraniell cirkulation med kontrastuppfyllnad enbart av a carotis externa med grenar.