Många komplicerade flödesscheman finns för diagnostik av akut lungembolism (LE) omfattande klinisk sannolikhetsbedömning i tre kategorier, D-dimertest, lungskintigrafi, datortomografi av lungartärerna (DTLA) och lungangiografi [1]. DTLA har fått stor klinisk acceptans trots ifrågasatt sensitivitet. Internationellt rekommenderas därför DT-venografi eller ultraljudsundersökning av benets vener rutinmässigt efter negativ DTLA [1].
En nyligen publicerad prospektiv holländsk multicenterstudie, Christopherstudien [2], värderade ett förenklat flödesschema med tudelad klinisk sannolikhetsbedömning (Tabell I), D-dimertest och DTLA.


Sammanfattning av Christopherstudien


Incidens av VTE under uppföljning. Samtliga patienter utom tre kunde följas upp. Kliniskt icke sannolik LE och negativt D-dimertest förelåg hos 1057 av 3306 patienter (32 procent). Incidensen VTE under uppföljningen var i »worst case scenario« 0,7 procent (övre 95 procents konfidensintervall [KI] 1,4 procent), utan någon letal emboli. Åtta av de 1057 patienterna avled av andra orsaker (0,8 procent). DTLA var negativ hos 1505 patienter, och incidensen VTE blev i »worst case scenario« 1,3 procent (övre 95 procents KI 2,1 procent) varav 0,5 procent letala LE (övre 95 procents KI 1,0 procent). Det var ingen skillnad i VTE-incidens mellan inneliggande och dem som sökte akutmottagningen, eller mellan akademiska och icke-akademiska sjukhus. Båda metoderna för D-dimertest hade samma höga negativa prediktionsvärde.

Studieförfattarnas konklusion. En diagnostisk strategi baserad på enkel klinisk sannolikhetsbedömning, D-dimertest och multidetektor-DTLA är associerad med lika låg risk för letal och icke-letal VTE som mer komplicerade algoritmer.


Kommentarer
Den totala mortaliteten efter negativ DTLA var 8,6 procent med okänd obduktionsfrekvens. Det kan därför inte uteslutas att frekvensen letal LE var högre än angivna 0,5 procent. Denna svaghet finns emellertid i alla dylika uppföljningsstudier. Mortaliteten efter negativ skintigrafi eller lungangiografi är minst lika hög [3]. Dessutom ligger risken för LE efter negativ lungangiografi (1,7 procent, varav letal LE 0,3 procent) [4] på samma nivå som i denna studie.
Den aktuella metoden har inte utvärderats för svårt sjuka patienter där upprepade små embolier kan vara letala och samtidigt svåra att upptäcka med DTLA. I dylika fall kan venundersökningar ha sitt värde efter negativ DTLA.
I den nyligen publicerade prospektiva PIOPED-II-multicenterstudien rapporterades en sensitivitet och specificitet för diagnostik av akut LE med multidetektor-DTLA (huvudsakligen med fyra detektorrader) på 83 respektive 96 procent [5] och i samma storleksordning som för singeldetektor-DTLA [6]. Sjutton procent av patienterna med akuta embolier skulle alltså underdiagnostiseras. Dessa resultat står i kontrast till den mycket låga risk för VTE hos patienter utan behandling med antioagulantia efter en normal multidetektor-DTLA i Christopherstudien och ytterligare en studie [7]. Denna diskrepans skulle åtminstone delvis kunna förklaras av att DTLA missar små perifera embolier, men att dessa inte kräver behandling och därför inte behöver diagnostiseras.
Christopherstudien var inte upplagd för att värdera risken för falsk positiv DTLA med påföljande överbehandling och potentiellt negativa konsekvenser. PIOPED-II-studien illustrerar däremot väl Bayes´ teorem, nämligen att sannolikheten för sjukdom efter ett test inte bara beror på testet utan också på den kliniska sannolikheten före testet. Kombinationen måttlig–hög klinisk sannolikhet och positiv DTLA resulterade i PIOPED-II i ett positivt prediktivt värde (PPV) för LE på acceptabla 93 procent, men vid låg sannolikt endast 58 procent. Behandlande läkare bör alltså ifrågasätta en positiv DTLA när LE har bedömts som kliniskt icke sannolik såvida inte fyndet vid DTLA är odiskutabelt. Detta talar också för att man primärt skall utföra ett D-dimertest på denna patientkategori. Det reducerar inte bara antalet betydligt dyrare DTLA-undersökningar (32 procent i Christopherstudien), utan undviker också risken för falskt positiva DTLA när D-dimertestet är negativt. Kom ihåg att testet har begränsat värde hos gravida, gamla och vid komplicerande sjukdomar på grund av hög frekvens av ett ospecifikt positivt utfall.
Christopherstudien är genomförd i en sjukvårdsmiljö som påminner om den svenska med huvudsakligen ST-läkare på akutmottagning och röntgenavdelning. Den förenklade strategin medgav ett behandlingsbeslut hos 98 procent av samtliga inkluderade patienter med misstänkt LE, inklusive inneliggande patienter. Tillsammans med det stora antalet patienter, ett obetydligt bortfall, den höga validiteten och låga frekvensen LE under uppföljningsperioden ger studien ett starkt stöd för att den förenklade diagnostiska strategin kan appliceras i svensk rutinsjukvård med följande fördelar:
Negativ multidetektor-DTLA behöver inte rutinmässigt följas av venundersökningar.
Negativ DTLA påvisade alternativ diagnos hos 48 procent av patienterna.
Klinisk sannolikhetsbedömning kan baseras på en förenklad dikotom indelning.
Behandlingskrävande lungembolism (LE) kan med hög säkerhet uteslutas hos många patienter enbart med hjälp av klinisk bedömning och D-dimertest.


Vår konklusion:
 Poänggränserna för klinisk sannolikhetsbedömning i »Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004« bör anpassas till Wells´ tvågradiga skala.
Negativ multidetektor-DTLA utesluter med få undantag behandlingskrävande VTE.
SBUs och Socialstyrelsens diagnostiska algoritm kan därmed förenklas (Figur 1).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Förenklat flödesschema för diagnostik av akut lungembolism på hemodynamiskt stabila, icke gravida patienter enligt Christopherstudien.