Jag har med stort intresse läst artiklarna i Läkartidningens »Tema Allmänmedicin« med samtalet i centrum [1-3]. Allmänmedicinen och psykiatrin delar synen på relationen/alliansen med patienten som basen för en effektivare vård, och på samtalet som det främsta kliniska verktyget.
Den läkare som behärskar professionell samtalsmetodik blir tryggare och effektivare i mötet med patienten [1]. I min verksamhet som samtalshandledare har jag mött många kolleger inom allmänmedicin som kan upphöja samtalsmetodiken till samtalskonst. Men samtalskonsten börjar som ett hantverk, som behöver kliniska verktyg.
Det är två aspekter som jag vill kommentera:
1. Vilka praktiska verktyg har vi för att utveckla samtalskonsten? Kan den samtalsmetodik som utvecklats inom kognitiv psykoterapi erbjuda användbara verktyg?
2. Tilliten är »medicinens grundämne« [3]. Kan teorin om »attachment«/anknytning [4-6] öka vår insikt om betydelsen av tillitsskapande samtalsverktyg?

En kognitiv modell. Den kognitiva samtalsmetodiken integrerar samtalsredskap från äldre terapeutiska traditioner, speciellt den humanistiska [7], med strategier att komma i kontakt med patientens tankar och föreställningar om sjukdomens natur, orsaker och konsekvenser, dvs patienternas personliga »sjukdomshypoteser« [8-10]. Tankarna är sammanflätade med känslor i ömsesidig påverkan och anses utgöra drivkraften i patientens hjälpsökande beteende. Metoden kompletteras med en sokratisk hållning, som ser patienten som en varelse med förmåga att reflektera över sina egna tankar (metatänkande) och läkaren som en guide i dialogen om alternativa synsätt på mindre ändamålsenliga sjukdomshypoteser.

Empatisk inlevelse. Omsorgen om relationen förutsätter förmåga till empati. Att vara empatisk innebär både förmåga till inlevelse och förmåga att demonstrera den utåt.
Termen »intoning« används inom spädbarnsforskningen för att beskriva det koncentrerade lyssnande som föräldrar utövar i strävan att uppfatta barnets känslomässiga läge. Att göra sig själv till ett »tomrum« är ett annat sätt att beskriva en lyssnande hållning. För att lyssna behöver läkaren tid – någon minut i början av samtalet – och beredskap att aktivera känsloörat så snart viktiga signaler ger sig till känna mellan patienten och läkaren. Dessa signaler förmedlas ofta via subtila nyanser i den icke-verbala, vokala och icke-vokala kommunikationen.

Empatiskt beteende. Tillitsskapande relationer byggs upp genom att empatisk inlevelse görs synlig och hörbar. Det brukar sägas att kommunikationen på det icke-verbala planet är den viktigaste och mest trovärdiga förmedlaren av våra känslor och attityder. Läkaren behöver medvetenhet om och träning i att använda sina icke-verbala uttryck på ett optimalt sätt (hur många av oss har fått träning i och feedback om det?).

På det verbala planet kan läkaren träna att använda sig av sådana beprövade samtalsverktyg som återkommande, bekräftande, strukturerande sammanfattningar, att spegla viktiga känslosignaler (korta, neutrala, bekräftande kommentarer av den andres känslouttryck), att diskret nämna personliga erfarenheter som matchar, bekräftar och eventuellt »normaliserar« patientens upplevelser och att återkommande stämma av sin egen position genom att be om korrigerande kommentarer (feedback, återkoppling) [11]. Återkopplingar från patienten är det säkraste sättet att få veta att läkaren uppfattar faktainformation och känslosignaler på ett korrekt sätt [11].

Anknytningsteori. Teorin hävdar att vi har ett medfött behov av »att söka eller behålla närheten till en person som uppfattas som bättre i stånd att klara av världen« [4-6] när vi drabbas av sjukdom, skador och kriser. I vårt totala beroende som nyfödda barn av andras omsorg för att kunna överleva, har naturen utrustat oss med en överlevnadsstrategi att söka kontakt och hjälp. Från enklare signaler som ögonkontakt, småleende, gråt etc utvecklar vi successivt mer raffinerade och subtilare sätt att söka närheten till en »trygg bas« [4-6].
När patienten kommer in i undersökningsrummet har den biologiskt programmerade överlevnadsstrategin redan satts i handling. Det börjar med att patienten avläser läkarens ansikts- och kroppsuttryck (ögonkontakt, kroppshållning, mimik, gester etc) för att försäkra sig om dennes tillgänglighet, intresse och engagemang. Det är i samspelet mellan hjälpsökande signaler och gensvaret som tilliten börjar infinna sig.

Sammanfattning. Läkaren har i sin kliniska verksamhet två uppgifter: att skapa förutsättningar för en relation och att lösa den medicinska uppgiften. Ett lyckat möte kännetecknas av att båda uppgifterna löses på ett tillfredsställande sätt. Insyn i patientens tankar, föreställningar och mentala bilder av sina symtom eller sin sjukdom gör känsloreaktioner och hjälpsökande beteende mer begripligt och lättare att bemöta för läkaren. »Anknytningen« är alltid grundläggande, inte minst därför att den medicinska uppgiften inte alltid kan lösas på önskat sätt.
Patienternas behov av läkaren som en tillfällig, trygg bas vid sjukdom eller skada tycks inte ha minskat, trots den enorma teknologiska utvecklingen inom medicinen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto:IBL
Att vara empatisk innebär både förmåga till inlevelse och förmåga att demonstrera den utåt.