I Sverige synundersöks nästan alla barn på barnavårds­central vid fyra och i skolhälsovården vid sex års ålder. I många skolor görs synprövning både i förskoleklass och i årskurs 1. Alla barn som inte uppvisar normal synskärpa remitteras till ögonklinik. Syftet med synundersökningarna är framför allt att möjliggöra tidiga insatser för att förhindra senare permanent synnedsättning.

Nuvarande remisskriterier leder emellertid till att ett stort antal barn utan behandlingskrävande synfel remitteras till ögonklinik, där de på grund av vårdgarantin ska undersökas inom tre månader. Mottagningstider fylls upp med friska barn medan barn med ögonproblem inte kan få tid för angelägna besök.

En synskärpa på 0,8 har traditionellt krävts för godkänt resultat, och så är det fortfarande på många håll, t ex i Stockholm. Enligt Rikshandboken för Barnhälsovård ‹www. rikshandboken-­bhv.se›ska barn med en rads sämre syn, dvs 0,65 vid 4 års ålder och mindre än två raders skillnad mellan ögonen, testas om vid 5 års ålder och då remitteras om de inte klarar 0,8 med vartdera ögat.

Med 0,3 eller sämre trots korrektion av eventuella refraktionsfel räknas man som synskadad enligt Världs­hälsoorganisationens definition och har rätt att få stöd och hjälpmedel. En binokulär synskärpa på 0,5 räcker för att få ta körkort. Det finns inga studier som visar att man har några problem i det dagliga livet på grund av syn­skärpa på 0,65.

Synprövning av barn som inte kan benämna bokstäver innehåller flera moment som inte har direkt med synen att göra. Det gäller att se en bokstav på en syntavla 3 meter bort, minnas hur den ser ut och därefter peka på en likadan bokstav på en liten tavla i knät. Detta kräver ett visst mått av koncentrationsförmåga och närminne och ska upprepas många gånger för varje öga. Resultatet är således beroende av flera andra förmågor än synen, och omognad och koncentrationssvårigheter kan försämra resultatet på testet.

Som jämförelse kan nämnas att i USA rekommenderas att 3–5-åringar som ser <0,5, och 6-åringar och äldre som ser <0,65, och de som har mer än 2 raders skillnad mellan ögonen remitteras [1]. I Storbritannien krävs att 4–5-åringar klarar 0,65 [2]. 

Barn som ser 0,65 men inte sämre på ett eller bägge ögonen har oftast helt normalt ögonstatus, medan några upptäcks ha lindriga till måttliga refraktionsfel vid undersökning på ögonkliniken. 

I en studie i Göteborg av 63 barn som remitterats från BVC till ögonklinik såg två tredjedelar 0,65 eller bättre på ögonkliniken. Av de 24 med 0,65 på något öga fick två barn glasögon på grund av hyper­opi på +4,25 dioptrier (D) [2]. 

I en studie av en årskull barn som synprövades i förskoleklass i Göteborg remitterades 6,6 procent. Av dessa utgjordes 74,5 procent av barn som klarat 0,65 men inte 0,8. Mer än hälften av dessa barn klarade 0,8 på ögonkliniken. Bara 6,7 procent hade hyperopi >3,0 D, myopi >0,5 D, astigmatism >1,25 D eller anisometropi >1,0 D. Kriterierna för glas­ögonförskrivning varierade mycket. Lägsta hyperopi som korrigerades med glasögon var +0,5 D, och högsta hyperopi som inte korrigerades var +4,0 D. I studien fick många barn glasögon för obetydliga fel [3]. 

Denna osäkerhet om vilka barn som behöver glasögon beror på att det inte finns någon evidens för hur stora refraktionsfel som behöver korrigeras på barn. För närvarande pågår en amerikansk multicenterstudie (Glasses versus observation for moderate hyperopia in young chil­dren, HTS1) där nyttan av förskrivning av glasögon för hyperopi (+3,0 till +6,0 D) till barn från 1 upp till 5 års ålder värderas.

Ovanstående visar att en stor del av barnen som remitteras från synscreeningen på BVC och i skolan bara ser en rad sämre än vad som krävs. Dessa barn har en synskärpa som med marginal skulle räcka för körkort, och de har oftast normalt ögonstatus. 

Då säkerhet råder om vilka refraktionsfel som behöver korrigeras är det stor risk att remitterade barn ordineras onödiga glasögon och uppföljningsbesök på ögonkliniken. Om remisskraven sänktes så att endast barn som inte klarade 0,65 på vartdera ögat remitterades, skulle enstaka barn som troligen skulle ha nytta av glasögon missas. I gengäld skulle fler slippa onödiga glasögon och besök på ögonkliniken. Samhället skulle besparas kostnader för besök och glas­ögonbidrag, och patienter med allvarligare problem skulle slippa vänta på sina besök.

Det är ovanligt att asymtomatiska synproblem uppstår mellan 4 och 6 års ålder. Synprövningen i skolan är därför mest till för att fånga upp barn som missats vid 4-årskontrollen innan det är för sent att behandla eventuell amblyopi. 

Stora resurser läggs på dessa screeningprogram, och det är därför av avgörande betydelse att undersökningarna utförs på ett optimalt sätt. Det verkar fortfarande förekomma att svart lapp som inte är klistrad runt ögat används vid synprövning trots den stora risken att barnet kikar förbi och en synnedsättning missas. Trots att omtest ska göras på BVC före remiss görs inte detta alltid. För optimal synprövning på BVC krävs tydliga instruktioner och utbildning av syntestande personal. 

Vi föreslår därför att

  • remisskriterierna på BVC ändras så att barn som ser <0,65 på något öga remitteras till ögonklinik, men först efter omtest inom en månad som bekräftar resultatet
  • det införs en formaliserad teoretisk och praktisk utbildning, inkluderande ett praktiskt prov, av all personal som ska testa synen på barn; godkänt prov resulterar i »körkort« för synprövning
  • synundersökning i skolan utförs bara på barn som inte testats på BVC vid 4 års ålder.

Ovanstående föreslagna remisskriterier gäller bara barn som inte verkar ha några som helst problem med sin syn. Vid misstanke om problem med ögon/syn ska barnen remitteras till ögon­klinik oavsett synresultat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.