Såväl tidigare känd som nyupptäckt diabetes är vanligt hos patienter med akut kranskärlssjukdom. Drygt 20 procent av infarktpatienterna har känd diabetes, och hos ytterligare cirka 20 procent demaskeras/diagnostiseras sjukdomen i samband med infarkten.
Hos diabetiker med akut kranskärlssjukdom är behandling med betablockerare och glykoprotein IIb/IIIa-blockerare särskilt gynnsam. Trombolytisk behandling verkar vara det bästa alternativet hos diabetiker med ST-höjningsinfarkt, paradoxalt nog på grund av minskad risk för reinfarkt, enligt DANAMI-studien (Danish trial in acute myocardial infarction) [1].
En rad tidigare undersökningar har visat att patienter med typ2-diabetes har en nästan fördubblad dödlighet i hjärtinfarkt jämfört med andra infarktpatienter och att såväl kort- som långtidsmortalitet kan relateras till blodsockernivån vid ankomst till sjukhus [2].


Positiv effekt kunde inte reproduceras
Om högt blodsocker är förenat med ökad risk, bör man då inte sträva efter att normalisera detta så snabbt som möjligt?
Ett parallellt koncept har varit att metabolt stödja det ischemiska myokardiet genom att tillföra stora mängder glukos, insulin och kalium, vilket har prövats i flera stora kliniska studier.
DIGAMI1-studien (Diabetes mellitus insulin glucose infusion in acute myocardial infarction1) [3] visade att intensiv insulinbehandling kunde förbättra prognosen för diabetiker med hjärtinfarkt. Det är dock oklart om det var den intensiva insulinbehandlingen i akutfasen (de första 24 timmarna) eller långtidsbehandlingen med flerdosinsulin som genererade de positiva effekterna.
Det är också oklart om det var normaliseringen av blodsockernivåerna eller tillförseln av insulin som var huvudförklaring till de effekter man såg.
Senare har tre stora studier om diabetes och akut hjärtinfarkt presenterats, där de positiva resultaten från DIGAMI1 inte kunde reproduceras.
Dessa tre studier är dels CREATE-studien (Clinical trial of reviparin and metabolic modulation in acute myocardial infarction treatment evaluation) med över 20000 patienter [4], dels DIGAMI2 med drygt 1200 patienter [5], dels den nyligen publicerade HI-5-studien (Hyperglycemia: intensive insulin infusion in infarction) som omfattade 240 patienter (varav 48 procent diabetiker) med akut hjärtinfarkt [6]. Ingen av dessa studier visade någon effekt av intensiv insulinbehandling på mortalitet hos infarktpatienter som samtidigt erhöll all annan modern behandling (Tabell I).
Dessa tre studier har delvis olika målgrupper (infarktpatienter med respektive utan känd diabetes, med olika glukosnivåer för inklusion mm) och delvis olika hypoteser som utgångpunkt (»normalisering av förhöjt plasmaglukos är gynnsamt« respektive »metabolt understöd av ischemiskt myokard har gynnsam effekt«).
Resultaten är trots detta tämligen entydiga: Snabb normalisering av förhöjda blodsockervärden respektive tillförsel av stora mängder insulin, glukos och kalium föreföll sakna positiva effekter.


Attraktiv idé – i teorin
Vid toraxkirurgisk intensivvård påvisades för några år sedan i en mycket uppmärksammad studie lägre mortalitet hos patienter som behandlades med metabolt understöd med tillförsel av höga doser glukos, insulin och kalium och med mycket strikt blodsockerkontroll. Effekten var framför allt begränsning av infektioner/komplikationer [7].
Denna effekt har dock inte kunnat reproduceras i senare studier av intensivvård av mer allmän karaktär [8].
Så varför fungerar inte den teoretiskt så attraktiva idén med metabolt understöd med glukos, insulin och kalium hos diabetiker med akut hjärtinfarkt? Tre huvudsakliga skäl är tänkbara:

• stora mängder insulin–glukos skadar ischemiskt myokard och ökar hjärtskadans storlek
• de relativt stora volymer vätska som tillförs överbelastar en redan stressad vänsterkammare
• subakuta och akuta hypoglykemier ger kraftiga stresspåslag med höga halter katekolaminer.

I kliniska studier har visats belägg för den andra mekanismen ovan [9], och vår grupp har nyligen rapporterat om den tredje mekanismen, dvs deletära effekter av hypoglykemi i samband med akut hjärtinfarkt [2].


Undvik hypoglykemi
Blodsockernivån vid ankomst till sjukhus predicerar korttids- och långtidsmortalitet. Särskilt vid mycket höga nivåer, P-glukos över 15 mmol/l, är den akuta mortaliteten hög.
På basis av de studier som finns, inklusive mekanistiska data, är det rimligt att behandla så att blodsockret normaliseras inom de närmaste dygnen. Ofta krävs då insulintillförsel, trots att insulinet i sig kanske inte har någon positiv effekt.
Det finns dock idag inga konklusiva evidens för att infarktpatienter med ankomstblodsocker 11 mmol/l har särskild nytta av snabb blodsockerkorrigering, inte heller av att stora mängder insulin tillförs. Tvärtom finns anledning att mana till försiktighet och undvika hypoglykemi.
Det gamla talesättet »aim for perfect, settle for good« förefaller giltigt i detta sammanhang.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Tek Image/Science Photo Library
Ett hägrande koncept som inte håller i kliniken É varken intensiv insulinbehandling eller metabolt understöd med stora infusionsmängder insulin, glukos och kalium har någon effekt på mortaliteten vid akut hjärtinfarkt hos diabetespatienter med högt blodsocker.