Alkoholberoende är ett av vårt samhälles allra kostsammaste hälsoproblem men kan i hög grad påverkas genom prevention och behandling. Två läkemedel har effekt mot återfall vid alkoholberoende: akamprosat och naltrexon [1, 2]. Till detta kommer disulfiram, som dock har något lägre grad av evidens, och olika typer av psykosocial behandling, tex kognitiv beteendeterapi (KBT).
Eftersom allmänläkare kommer i kontakt med ett stort antal individer med alkoholproblem är det viktigt att utvärdera effekten av läkemedelsbehandling i primärvården. Naltrexon är en opiatantagonist som motverkar obalans i hjärnans endorfinsystem. Akamprosat är en NMDA-antagonist, som påverkar det glutamaterga systemet, vilket uppregleras vid kroniskt alkoholintag.

En amerikansk studie, COMBINE, har utvärderat effekten av akamprosat, naltrexon och KBT ensamt eller i kombinationer hos 1383 patienter [3]. Effekten av flera läkemedel i kombination, och tillägg av KBT, undersöktes.
En intressant förutsättning var att samtliga patienter fick medicinsk rådgivning (»medical management«) hos sjuksköterska eller läkare vid nio tillfällen under de 16 veckor som studien pågick, därtill akamprosat (3 g) eller naltrexon (100 mg), eller båda, alternativt placebo. En grupp fick KBT plus medicinsk rådgivning, och en fick enbart KBT.
Medicinsk rådgivning innebar en kartläggning av alkoholproblemets omfattning vid första besöket, råd om avhållsamhet, information om läkemedlet och uppmuntran att delta i självhjälpsgrupper (typ AA). Utfallsmått var andel dagar utan alkoholkonsumtion och antal dagar till första drink.

Resultaten visade att naltrexon var bättre än placebo, att KBT eller akamprosat inte förstärkte denna effekt ytterligare och att KBT enbart (utan »medical management«) hade sämst effekt (även sämre än enbart medicinsk rådgivning och placebo). I denna studie hade akamprosat inte någon signifikant effekt jämfört med placebo. Number needed to treat (NNT) var 6 för såväl naltrexon som KBT, förutsatt kombination med medicinsk rådgivning. Författarnas slutsats är att naltrexon kan ges inom primärvården och därmed göras tillgängligt för en större grupp med alkoholproblem.

Detta är den hittills största läkemedelsstudien vid alkoholberoende. Avsaknaden av effekt av akamprosat är intressant och kan bero på urvalet av patienter: I tidigare prövningar av akamprosat rekryterades deltagare vanligen efter flera veckors eftervård på alkoholvårdsavdelning, vilket tyder på en svårare sjukdomsbild. Här rekryterades deltagarna via annons, vilket kan ha medfört ett urval av individer med hög grad av motivation. Andelen med utbildning utöver high school var hög.
En annan faktor som kan ha betydelse är att samtliga deltagare erhöll en ganska omfattande psykosocial behandling som kan ha resulterat i en takeffekt, där tillägg av läkemedel ger begränsad ytterligare effekt. Flera tidigare studier har visat att effekten av naltrexon ökar om läkemedlet kombineras med KBT. I denna studie gavs en högre naltrexondos än den som tidigare undersökts, vilket kan ha minskat nyttan av ytterligare samtalsbehandling.
Deltagarna fick mer psykosocial behandling än alkoholberoende patienter vanligen får i svensk primärvård, men omhändertagandet liknar det som erbjuds vid nyinställning av insulin vid diabetes, inledning av antiviral behandling vid HIV eller behandling av hjärtsvikt.
Sammanfattningsvis är effekten av akamprosat och naltrexon väldokumenterad sedan tidigare. Denna prövning är en bekräftelse på att läkemedel mot alkoholberoende har effekt och att sådana läkemedel kan ges i primärvården, även då specialiserad psykoterapi inte finns att tillgå.