Anemi, eller brist på röda blodkroppar (erytrocyter), kan uppstå av olika anledningar. Större kirurgiska ingrepp, till exempel höftledsoperationer, är vanligen förknippade med stora blödningar. Vidare kan anemi uppstå bland patienter med cancer, som följd av kemoterapi eller som följd av själva sjukdomen, och bland patienter med njursvikt som följd av att njurarna inte producerar tillräckligt mycket erytropoietin. I olika studier rapporteras om förekomst av anemi hos cancerpatienter på mellan 32 och 100 procent för hematologisk cancer och mellan 5 och 85 procent för solida tumörer [1, 2]. Behandlingsalternativen för anemi inkluderar blodtransfusion, erytropoietinbehandling, eller en kombination av dessa. För kirurgipatienter finns tre transfusionsalternativ tillgängliga; allogen transfusion, autolog transfusion och intraoperativ erytrocytåtervinning. För patienter med cancer är endast alternativet allogen transfusion tillgängligt.
Kostnaden såväl som nyttan förknippad med blodtransfusion är viktig att beakta vid val av behandling för anemi. Behandlingspraxis och enhetspriser skiljer sig mellan olika länder. Vidare är kostnadsberäkningar olika beroende på vilket perspektiv som antas i olika studier.
I en nyligen publicerad svensk studie beräknas kostnaden för blodtransfusioner i Sverige ur ett samhällsperspektiv [3]. Kostnaden visas för de olika alternativ som finns tillgängliga för kirurgipatienter. I den här artikeln sammanfattar vi resultaten från det publicerade arbetet reviderat för upplysningar som framkommit efter att det publicerades samt kompletterat med information om kostnader ur ett sjukhusperspektiv [4, 5]. Vidare visas kostnaden för allogen transfusion till patienter med cancer.


Metod och data
Metoden består i att identifiera alla kostnadskomponenter förknippade med autolog och allogen blodtransfusion (insamling, testning, preparation, lagring, transfusion, komplikationer) för kirurgipatienter. Vidare identifieras alla kostnadskomponenter för allogen transfusion till patienter med cancer. Tre typer av kostnader beaktas; resekostnader, produktionsbortfall och sjukhus- respektive sjukvårdskostnader.
Information om insamling, testning, preparation, lagring och transfusion av erytrocyter är inhämtad från Socialstyrelsen samt vid intervjuer med sjuksköterskor och läkare vid fem svenska sjukhus (Kalmar, Lund, Umeå, Uppsala, Örebro).
Kostnaden för blodgivaren är uträknad baserat på kostnaden för resa till och från blodcentralen samt uppskattat produktionsbortfall. Produktionsbortfallet representeras av värdet på de varor eller tjänster som skulle kunna produceras om individen hade arbetat. Statistik över inkomst är hämtad från Statistiska centralbyrån och baseras på svenska löner justerat med en faktor på 1,41 för att inkludera sociala avgifter.
Alla direkta sjukhuskostnader förknippade med insamling, testning, preparation och lagring av donerat blod (allogent och autologt) är inhämtade från blodcentralen i Skåne, Lunds universitetssjukhus och alla materialkostnader förknippade med transfusion av allogent och autologt blod är inhämtade från inköpsavdelningen på Region Skåne. Uppgifter om den tid som olika personalkategorier ägnar åt patienten i samband med en blodtransfusion är inhämtade från intervjuer med sjukvårdspersonal. Lönestatistik för sjukvårdspersonal för år 2003 är inhämtad från Sveriges Kommuner och Landsting. I studien tas inte hänsyn till akuta transporter av blodkomponenter.
Data angående förekomst av komplikationer (transfusionsreaktioner, överföring av virala infektioner samt postoperativa infektioner) till följd av blodtransfusion bygger på publicerade studier. Sjukvårdskostnaderna för komplikationer är uträknade baserat på uppgifter i prislistan för Södra Regionvårdsnämnden [6].
Alla kostnader är uttryckta i svenska kronor (SEK), 2003 års prisnivå. I de fall då kostnader uttryckta i andra valutor än svenska kronor har använts är beloppen uppräknade till 2003 års prisnivå med konsumentprisindex i respektive land och sedan omräknade till svenska kronor med 2003 års växelkurs för respektive valuta.


Resultat

Blodgivare och blodmottagare
Under år 2002 transfunderades 451999 enheter röda blodkroppar i Sverige, vilket motsvarar 50,6 enheter per 1000 invånare. Närmare 257000 personer gav blod under året, varav 15 procent för första gången, vilket motsvarar 8 procent av alla enheter. Autolog donation är ovanlig i Sverige; under år 2002 motsvarade andelen autolog donation 0,13 procent av alla transfunderade enheter [7]. Aktuell statistik över användandet av intraoperativ erytrocytåtervinning finns inte tillgänglig, men en studie visar att tekniken under 1995 användes i varierande grad på 41 procent av landets sjukhus [8]. En studie där överlevnaden bland transfunderade patienter åren 1993 och 2000 undersöktes visar att 65 procent av alla transfunderade patienter var över 65 år samt att medianvärdet för antal transfunderade enheter per patient uppgick till två enheter. Vidare visar studien att ca 25 procent av patienterna var diagnostiserade med solid cancer [9].


Enhetskostnader
I Tabell I och II summeras proceduren och enhetskostnaderna förknippade med insamling, testning, preparation, lagring och transfusion av röda blodkroppar.


Komplikationer
Säkerheten vid blodtransfusion har förbättrats avsevärt de senaste 20 åren och användande av filtrerat (leukocytbefriat) blod minskar sannolikheten för olika typer av transfusionskomplikationer enligt flera studier [10, 11]. Olika studier rapporterar att allogen blodtransfusion är förknippad med risk för olika former av komplikationer; transfusionsreaktioner, överföring av virala infektioner samt postoperativa infektioner [12-15]. Den vanligaste transfusionsreaktionen idag är allergisk reaktion, med symtom såsom utslag och feber. Den allvarligaste reaktionen rapporteras vara TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury), vilken kännetecknas av lungödem. I Tabell III summeras sannolikheter och kostnader för transfusionsreaktioner förknippade med allogen blodtransfusion till kirurgipatienter, baserade på befintlig litteratur.
Crémieux och medarbetare (2000) fann att bland cancerpatienter förekom mindre reaktioner vid 6,1 procent av alla blodtransfusioner. Patienterna fick i normalfallet (88 procent) två enheter per transfusion [16]. Bland dessa blir sannolikheten för en mindre transfusionsreaktion 3,1 procent per enhet transfunderat blod. Kostnaden för att behandla denna typ av reaktion, 843 kronor i 2003 års priser, är baserad på resultaten från Sonnenberg och medarbetare (1999) [17]. Därmed blir kostnaden per transfunderad enhet 26 kronor.
Vad gäller risken för överföring av virala infektioner är endast hepatit B (HBV) beaktad i den här studien (för båda patientgrupperna), då sannolikheten för överföring av hepatit C (HCV) och humant immunbristvirus (HIV) är minimal i Sverige.
Förekomst av postoperativa infektioner (sårinfektion, lunginflammation och urinvägsinfektion) bland kirurgipatienter är hanterade som i tidigare studier. I olika studier redovisas att kirurgipatienter som fått allogen blodtransfusion kräver längre sjukhusvistelse än motsvarande patienter som fått enbart autolog transfusion eller ingen transfusion alls. Antalet dagar av förlängd sjukhusvistelse varierar mellan 0,8 och 5,1 i rapporter från 1991 till 2003 [12-15]. Vi har baserat skattningen på den senaste studien angående rapporterad skillnad i antalet dagars sjukhusvistelse. Författarna fann att kirurgipatienter som fått allogen blodtransfusion i genomsnitt krävde 0,8 dagars längre sjukhusvistelse jämfört med kirurgipatienter som endast fått autolog blodtransfusion. Antalet transfunderade enheter per patient beräknades till 2,7 [15].


Kostnad för transfusion till kirurgipatienter
Samhällskostnaden för insamling, testning, preparation, lagring och transfusion av två enheter allogent blod till kirurgipatienter beräknas till 4095 svenska kronor och för autolog transfusion till 5394 kronor, baserat på uppgifterna i Tabell I och II. Motsvarande kostnader ur ett sjukhusperspektiv uppskattas på samma sätt till 3387 kronor respektive 5065 kronor. Den första enheten är något dyrare än påföljande enheter eftersom blodgruppering av patienten endast behöver utföras en gång per transfusion. Även materialkostnaden är något lägre för den andra enheten.
Då hänsyn tas till transfusionsreaktioner, överföring av virala infektioner samt postoperativa infektioner blir samhällskostnaden för de olika transfusionsalternativen som i Figur I. Motsvarande kostnad för allogen transfusion (2 enheter) ur ett sjukhusperspektiv beräknas till 5303 kronor.


Kostnad för transfusion till cancerpatienter
Till patienter med cancer ges alltid filtrerat blod. Vidare görs normalt en mer omfattande antikroppsscreening än för kirurgipatienter samt ett serologiskt korstest. Den extra kostnaden för mer omfattande antikroppsscreening samt serologiskt korstest är beräknad till 542 kronor per transfunderad enhet, baserat på enhetspriserna i Tabell II. Patienter som genomgår benmärgstransplantation får bestrålat blod före och efter transplantation för att minska risken för immunologiska reaktioner.
Kostnaden för insamling, testning, preparation (inklusive bestrålning), lagring och transfusion blir 5467 kronor för två enheter transfunderade erytrocyter, inklusive komplikationer för patienter med cancer (Figur 1). Motsvarande kostnad ur ett sjukhusperspektiv beräknas till 4801 kronor.


Diskussion
Information om kostnad såväl som nytta av olika behandlingsalternativ är viktigt vid val av behandling för anemi. Den här studien fokuserar på kostnadssidan av blodtransfusioner till två olika patientgrupper.
För kirurgipatienter befanns allogen transfusion vara dyrare än autolog transfusion avseende postoperativa infektioner medan autolog transfusion var dyrare avseende hantering på blodcentraler och sjukhus. Den dyrare hanteringen av autologt blod kan sannolikt till stor del förklaras av den större andelen kasserat blod jämfört med allogena blodkomponenter. Samhällskostnaden per enhet transfunderat allogent blod till kirurgipatienter uppskattas i den här studien till i genomsnitt 3142 kronor. Studier från andra länder har visat att samhällskostnaden för en enhet transfunderat allogent blod, omräknat till svenska kronor 2003, ligger mellan 2750 och 3174 kronor [18, 19].
Samhällskostnaden för allogent blod till cancerpatienter (i samband med transplantation) – 2734 kronor per enhet – befanns vara lägre än för motsvarande transfusion till kirurgipatienter. Denna skillnad kan främst förklaras av förekomsten av postoperativa infektioner hos kirurgipatienter. I det här sammanhanget bör dock nämnas att transfusion till kirurgipatienter föregås av stora ingrepp med blödningskomplikationer vilket inte är fallet bland patienter med cancer. Kostnaden för blodtransfusion till cancerpatienter i USA är ca 60 procent högre än i Sverige [16]. Mer än hälften av skillnaden kan förklaras av skillnader i medicinsk praxis (huvudsakligen en högre andel tvättat och bestrålat blod i USA).
Det är inte självklart att alla samhällets kostnader förknippade med blodtransfusioner vare sig kan eller ska inkluderas i priset för en enhet transfunderade erytrocyter. Marknadspriser inkluderar sällan alla konsekvenser då det är svårt att skatta ett rättvisande pris på dem. Jämför exempelvis med kostnaden för trängsel, trafikskador och föroreningar som man eftersträvar att inkludera i priset för en bilresa eller de kostnader för antibiotikaresistens som kan relateras till förskrivning av antibiotika.


Slutsats
För kirurgipatienter är allogen transfusion dyrare än autolog avseende postoperativa infektioner medan autolog transfusion är dyrare avseende hantering på blodcentraler och sjukhus.
Allogent blod till cancerpatienter är mindre kostsamt än motsvarande transfusion till kirurgipatienter ur ett samhällsperspektiv men dyrare ur ett sjukhusperspektiv. Denna skillnad kan främst förklaras av förekomsten av postoperativa infektioner hos kirurgipatienter. Dock föregås transfusion till kirurgipatienter av stora ingrepp med blödningskomplikationer, vilket inte är fallet bland patienter med cancer.
Det är tveksamt om alla samhällets kostnader förknippade med blodtransfusioner kan eller ska inkluderas i priset för blodtransfusion. Dock är det värdefullt att ha kännedom om alla kostnader vid val av behandling.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Finansiellt stöd till genomförande av studien har erhållits av Janssen-Cilag, Sverige.


Figur 1. Kostnad för insamling, preparation, testning, transfusion och komplikationer av blodtransfusion till kirurgipatienter, vid olika transfusionsalternativ.



Är tabellen svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp på denna sida).